Применение антагонистов витамина К сопряжено с известными практическими трудностями. На этом фоне пероральные антикоагулянты прямого действия — существенный шаг вперед. Кроме того, в разных ситуациях они обладают преимуществом по эффективности или безопасности. Поэтому общий вектор таков: по мере накопления опыта первоначальная настороженность исчезает, и пероральные антикоагулянты прямого действия все шире используются вместо антагонистов витамина К в рамках своих показаний. Более того, эти препараты начинают вытеснять антагонисты витамина К даже у тех категорий пациентов, где они пока мало изучены — так, они уже попали в клинические рекомендации по острому коронарному синдрому. Здесь, однако, надо вовремя остановиться — расширение показаний до окончания надлежащих клинических исследований может привести к серьезным разочарованиям. Важно также помнить, что существуют категории пациентов, у которых альтернативы антагонистам витамина К на сегодняшний день нет (при всем неудобстве препаратов этой группы). Отсутствие необходимости в коагулогическом контроле — одно из практических преимуществ, и в этом пероральные антикоагулянты прямого действия похожи на пероральные антиагреганты, низкомолекулярные гепарины и фондапаринукс натрия. Ведь последние тоже используются без обязательного лабораторного контроля эффективности, и никого это уже не смущает. Позволит ли появление широкодоступных методов контроля эффекта пероральных антикоагулянтов прямого действия улучшить эффективность и безопасность лечения, не ясно, и, когда такие способы появятся, эта гипотеза потребует специального изучения. Наличие антидота желательно для определенных клинических ситуаций, но для большинства случаев создает скорее психологический комфорт, чем требуется в реальности. Антидота нет и у пероральных антиагрегантов, и у антагонистов витамина К (витамина К1, который устраняет эффект антагонистов витамина К только к концу суток, нет в России, и при необходимости для быстрого устранения эффекта препаратов этой группы используется заместительная терапия).

В целом, по моему впечатлению, на практике удобство использования перевешивает все другие опасения и неясности. Но, к сожалению, удобство не всегда означает доступность для пациента. — В современной медицине антикоагулянтная терапия практически всегда назначается пожизненно (неопределенно долго, как чаще всего мы говорим пациентам). Это обстоятельство, естественно, заставляет пациентов в какой-то степени менять привычный образ жизни. В основном, конечно, тех, кто принимает варфарин. Однако очень часто пациенты отказываются от приема препаратов, мотивируя это тем, что субъективно положительного эффекта они не ощущают. В то же время все информационные ресурсы изобилуют данными о кровотечениях как об основном побочном эффекте, что внушает много опасений. Иногда, к сожалению, такого же мнения придерживаются и клиницисты. Как можно перебороть страх пациента и изменить его мнение о необходимости лечения? — Это важная, во многом психологическая проблема. Оценить эффект профилактического вмешательства в рамках усилий одного врача (и даже коллектива) не очень реально, а навыка доверять результатам контролируемых исследований у многих не сформировано. Зато кровотечения видны сразу. Тем более что речь идет о пожизненном лечении, и отдельные кровотечения могут преследовать пациента многие годы. С другой стороны, даже я достаточно часто слышу рассказы специалистов о тех случаях, когда после отмены антикоагулянтов у пациента развилось серьезное (и иногда смертельное) тромбоэмболическое осложнение, которое стремились предотвратить.

Серьезный разговор о соотношении пользы и риска необходим как пациентам, так и врачам. Здесь важен не только факт возникновения осложнения, но и его абсолютная частота, тяжесть и ожидаемые последствия. Например, обширный кардиоэмболический инсульт не сопоставим по последствиям с кровоточивостью десен. Кроме того, нередко можно выявить (а иногда и устранить) источник кровотечения. Или скорректировать лечение. Иначе говоря, речь идет о достаточно гибком индивидуальном подходе. Но если не развеяны сомнения в необходимости профилактического применения антикоагулянтов, никакой борьбы не будет — препарат просто отменят. Самое удивительное, что антикоагулянт легко меняют на ацетилсалициловую кислоту, которая не имеет преимущества по безопасности. На мой взгляд, прежде всего необходимы образовательные мероприятия для профессионалов, клиницистов, которые потом доведут необходимую информацию и до пациентов, и до тех, кто пишет о медицине. — Наша газета выходит в преддверии II международного форума антикоагулянтной терапии. Что Вы ожидаете от этого мероприятия? Что надеетесь здесь увидеть или услышать? Насколько целесообразным Вы считаете проведение таких мероприятий в мире вообще и в России в частности? — Проведение форумов по антикоагулянтной терапии абсолютно необходимо. Проблема предупреждения и лечения тромбозов и тромбоэмболий объединяет не только клиницистов самых разных специальностей, но и ученых, изучающих функционирование свертывающей и противосвертывающей систем, разрабатывающих новые подходы к диагностике, контролю терапии и предлагающих новые вмешательства. Накопление данных происходит очень быстро, что требует не только их осмысления, но и регулярного пересмотра сложившихся представлений и подходов. II международный форум антикоагулянтной терапии стал крупнейшим мероприятием, объединяющим широкий круг профессионалов в этой области, работающих в нашей стране и за рубежом. Он стал площадкой для обмена мнениями, результатами научных и практических исследований, местом, где встречаются ученые, преподаватели и клиницисты. Все это позволяет не только обмениваться информацией, но и рассматривать ее с разных точек зрения. Такой подход можно только приветствовать.

— Традиционный вопрос эксперту: расскажите немного о деятельности института, который Вы представляете. — ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России образовался в 1988 г. из Института профилактической кардиологии, входившего в состав ВКНЦ АМН ССР. Это ведущее и старейшее учреждение страны, изучающее различные аспекты эпидемиологии и профилактики сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний, участвующее в разработке программ по улучшению здоровья населения. ГНИЦ профилактической медицины обладает мощной клинической базой, которая включает стационар и амбулаторные отделения. Оказывает специализированную медицинскую помощь широкому спектру пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе нуждающимся в эндоваскулярных вмешательствах, инвазивном лечении нарушений ритма и проводимости. Обучает ординаторов по специальностям «кардиология», «терапия», «рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение», специа- листов по профилактической медицине. Готовит научные кадры. Подготовила Мария Габитова