Когда-то врач воспринимался больным как носитель высшего знания. Все его назначения были руководством к действию и исполнялись безоговорочно. Сейчас многое изменилось. К современному пациенту нужен особый подход!

Сегодняшние пациенты — люди грамотные и с большим самомнением. Они высоко ценят себя и собственное здоровье, а любую новую информацию подвергают сомнению и активно перепроверяют. Если же эндокринолог или врач иной специальности не соответствует их требованиям, люди обращаются к другому доктору. Короче говоря, работать стало трудно. Любой врач с опытом поликлинической практики живо представляет современного пациента. Его отличают:

• излишняя нервозность;
• однобокое понимание своих прав;
• низкая комплаентность;
• склонность к самолечению (не принимает препараты, если считает их чересчур дорогими или имеющими слишком много противопоказаний, о которых прочитал в инструкции).

МОДЕЛИ ОТНОШЕНИЙ

Марина Орлова, психолог, эксперт по клиническим коммуникациям, считает, что до недавнего времени в отношениях с больными врачи с успехом применяли инженерную модель. Пациента воспринимали как машину, требующую ремонта. Поскольку больной не обладает медицинскими знаниями, то и посвящать его в тонкости лечебного процесса не стоит. Популярна среди медиков и патерналистская модель, когда отношения с пациентом напоминают родительские. Взрослый (врач) лучше знает, что надо ребенку (пациенту). Больному сообщается только та информация, которая, по мнению врача, ему необходима, безальтернативно предлагается лишь один план лечения, предпочтительный с точки зрения врача. При этом он обычно использует уменьшительно-ласкательные выражения «снизим сахарок», «послушаем сердечко», «сделаем снимочек». Опросы показали, что более 76 % пациентов испытывают дискомфорт от такого обращения. Они предпочитают, чтобы врач общался с ними на равных. Современные тенденции в эндокринологии также требуют перехода от патерналистской модели к партнерской, когда ответственность за результаты лечения (особенно при применении современных систем мониторинга глюкозы) поровну распределяется между врачом и пациентом. Однако для некоторых категорий больных патерналистская модель предпочтительна, потому что позволяет перенести всю ответственность за лечение на врача. Она приносит успех при работе с психологически инфантильными взрослыми, а также детьми и пожилыми людьми, но не эффективна при выстраивании отношений с их родственниками.

ПРАВИЛЬНЫЙ ПУТЬ 

 Пациентам важен разговор на равных, поэтому отлично работает коллегиальная модель отношений, когда больной получает от врача:

• информацию о состоянии своего здоровья на доступном пониманию языке;
• комментарии по результатам диагностики:
• варианты лечения и прогнозы;
• возможность самостоятельно выбирать план лечения.

Сегодня перед визитом к врачу люди, как правило, собирают в интернете информацию о своем заболевании. Если врач нашел в себе силы не обижаться на чрезмерную эрудицию пациента, между ними возможен уважительный диалог. Похвалите человека за беспокойство о своем здоровье и тщательную подготовку к медицинской консультации. Поинтересуйтесь, какими источниками информации тот пользовался, и ознакомьте с более достоверными сведениями. Пациенты обычно остро реагируют на формулировки «вы должны сделать», «вы должны понимать». Им хочется знать, зачем выполнять ту или иную диагностику, принимать то или иное лекарство. Осознание важности процедуры или препарата мотивирует. Если вопросы больного остались без ответа, он не станет выполнять назначения и отправится к другому врачу.

Чтобы этого не случилось, с пациентом нужно установить контакт и вступить в диалог. Узнать, как зовут, и обращаться к нему по имени или по имени и отчеству, уточнив, как ему удобно. Если на приеме родитель с ребенком, то имя взрослого знать обязательно. Привычное «мамочка» контакту не способствует. Обозначьте временные рамки и кратко проинформируйте, что будет происходить на сегодняшней консультации. На первый прием человек может прийти, просто чтобы познакомиться с вами. В этом случае он не готов к осмотру, и это нормально. Проясните его запрос. Узнайте не только, с чем он пришел, но и поймите ожидания и опасения пациента. Особенно, если он сообщает, что ищет «своего врача» или «свою клинику». Когда больной чувствует, что врачу действительно интересны его мысли и тревоги, то проникается симпатией и доверием. Слушаете вы — слушают вас!

Не обесценивайте мнение других врачей, даже если вы с ними не согласны. Можно сказать: «Да, существует такая точка зрения на лечение сахарного диабета… Теперь я поделюсь собственными соображениями…» Не говорите: «Не может быть, чтобы врач вам дал такие рекомендации, вы неправильно его поняли». Контакт возможен, только когда врач, контролируя свои эмоции, готов выслушать любую точку зрения. Проявляйте эмпатию (сочувствие). Когда пациент признается, что ему страшно, допустим, при направлении на тонкоигольную биопсию узла в щитовидной железе, он не хочет услышать в ответ: «Бояться тут нечего». Объясните, что страх — это нормально. Уточните, чего именно боится человек, и расскажите, что вы сделаете, чтобы обследование и лечение стали максимально комфортными.

ПРИЕМЫ ОКР

Приемами эффективного взаимодействия с пациентами делится психолог Александр Ефимович Пасекунов. Самое главное — во время консультации сконцентрироваться на проблеме больного, забыв о собственных нуждах. Для этого существует прием под названием ОКР (остановка — контроль — рефокусировка). Мы так устроены, что, столкнувшись с проблемой, начинаем искать пути ее решения, даже когда понимаем, что навредим себе больше, если не доверимся специалисту. «Поэтому в первую очередь заставьте пациента отвлечься, подумать о чем- нибудь, что не имеет отношения к болезни, — советует А.Е. Пасекунов. — Переключите его внимание на какой-нибудь фильм, книгу, картины. Словом, пусть думает о чем угодно, но ни в коем случае не позволяйте ему вспоминать о болезни, это забота врача». Точно так же ОКР применяется и для восстановления собственного психологического состояния. Этот прием нужно практиковать как гимнастику: возникла неприятная мысль, вспоминайте про остановку — контроль — рефокусировку. При внешней простоте это весьма эффективный способ сохранения душевного равновесия.

СОЦИАЛЬНЫЕ СТИЛИ

Так называется еще один прием из арсенала Пасекунова, столь же простой и эффективный, как и ОКР. Наблюдайте за поведением пациента, чтобы понять, какой человек обратился к вам за помощью и чего именно при таком характере он ожидает от врача. Анализ производится по двум шкалам. По первой под названием «ассертивность» оценивают давление, которое пациент либо оказывает на окружающих, либо нет. Человек с низкой ассертивностью апатичен и пассивен, с высокой — нетерпелив и требователен. Низкоассертивный молчит, избегая зрительного контакта с доктором, старается от него отдалиться. Высокоассертивный, напротив, при очень плотном зрительном контакте всячески сокращает дистанцию, ни о чем не спрашивает, а говорит сам параллельно с врачом. Вторая шкала — «респонсивность» (отзывчивость, эмоциональность). Люди с низкой респонсивностью внутри тоже эмоциональны, просто не показывают чувств. У низкореспонсивных — минимум жестов и мимики. Такой человек смотрит в пол и не проявляет эмоций.

Объединение шкал респонсивности и ассертивности дает четыре психологических типажа.

1. Аналитический типаж не демонстрирует чувств, спокоен, на собеседника не давит. Будет внимательно вас слушать, но не факт, что станет исполнять рекомендации. Ожидает от врача структуры, анализа. Стремится узнать массу деталей: почему это назначают, в какой последовательности лучше принимать препараты, какой результат принесет лечение? Ему важна системность, а значит, понравится, если врач быстро найдет в компьютере историю болезни, сообщит, что больной уже обращался полгода назад с такими-то жалобами, что доктор его не забыл. Дайте понять, что у вас все схвачено, что в наблюдении и лечении есть система.

* Обычно любой человек во время приема что-то говорит. Если представитель данного типа не произнес ни слова, то дома обязательно пожалуется жене: доктор не понравился — ни о чем не спрашивал, что- то сказал, а я не понял, все бесполезно… Обязательно расспрашивайте и слушайте ответы. Не беспокойтесь, что прием затянется, отставание в графике можно наверстать с другими пациентами. Приведите факты, статистику, данные научных исследований, и тогда у больного сложится впечатление, что назначенное вами лечение хорошо продумано, что так делают во всем мире. В конце спросите, до чего вы договорились, потому что человек в процессе беседы уходил в себя и, возможно, понял вас не так.

2. Драйвер тоже не показывает эмоций, зато давит на окружающих. Общается резкими фразами, будто отдает приказы. Если ему возражать, давить на него в ответ, может вспыхнуть конфликт. Хочет очень быстро найти все решения. У него есть свой взгляд по всем вопросам, и желательно, чтобы позиция врача совпадала со взглядами больного.

* Поздоровавшись, сразу объявите цель: «Я так понял, что вы пришли с обострением того- то… Сейчас будем вырабатывать рекомендации для вас…» Если этого не сказать, драйвер перехватит инициативу и навяжет вам собственную схему разговора. Возникшие вопросы надо задавать, но если их будет многовато, драйвер огорчится: «Что-то врач все спрашивает, а ничего не предлагает». Избежать этого помогут фальш-вопросы: «У вас давление подскакивает вечером. Так?» Он: «Точно!», — а про себя подумает: какой прозорливый доктор! Когда вы делаете назначения и видите, что пациент начинает отходить от вашей программы, скажите: «Вероятно, есть необходимость объяснить, почему я выписываю именно этот препарат…» В конце визита лучше подвести краткий итог.

3. Экспрессивный. Шумный, веселый. Очень эмоционален. Говорит параллельно с врачом. Стремится быть неординарным, чтобы врач его выделял и узнавал в толпе. В отношениях с ним важно личное внимание: «Иван Иванович, давно вы не заходили…» Тогда он скажет о вас: «Это мой доктор». Говорите с ним, как с драйвером, но добавьте эмпатию (сопереживание), потому что как только вы скажете: «Надо увеличить дозировку препарата…», — он обязательно возразит, что это невозможно. Вы ему: «Принимайте это лекарство и, пожалуйста, фиксируйте ощущения». Он в ответ: «Не получится, я так занят».

* Здесь не поможет никакая логика, лучше польстить: «Иван Иванович, вы такой замечательный пациент, так внимательно относитесь к своему здоровью. Я просто вами восхищаюсь», — и он изменится на глазах: «Доктор, я все сделаю». В завершении визита кратко подведите итоги и добавьте что-нибудь личное: «Вижу, вы загорели. Где-то отдыхали?..»

4. Любезный. Мягкий, улыбчивый, близкий к экспрессивному типажу. С удовольствием общается со всем миром. Никто так много не улыбается, как пациент этого типа. Но именно он может не задать нужные вопросы и не понять, о чем вы рассказываете. Уйдет, а через какое-то время поймает себя на том, что чего-то от врача не получил, и тогда может начать жаловаться. Ожидает от доктора любви, хочет ее чувствовать. Если найдет причины полюбить врача, пойдет за ним слепо, куда тот скажет, будет выполнять все назначения.

* С ним надо сразу к делу. Чуть-чуть поговорите: «Как вы…», «Что вы...» Способ коммуникации: вопрос плюс эмпатия. Этот типаж хорошо реагирует на личный опыт: «Я рекомендую это маме». Либо: «Многие пациенты принимают этот препарат и очень довольны». В завершении визита подводите итог и, провожая больного, затейте ни к чему не обязывающий разговор, затрагивающий какие-то общие душевные моменты.

Метод Пасекунова позволяет найти общий язык с очень разными пациентами.

Олег Грибков