За 20 лет нового тысячелетия в кардиологии произошла настоящая революция: разработаны и внедрены принципиально новые препараты, технологии и методы лечения. Опросив практикующих врачей, мы составили список 10 наиболее важных медицинских новостей.

Малоинвазивные и эндоваскулярные операции на сердце

Современные технологии позволили значительно улучшить переносимость операций протезирования и пластической реконструкции клапанов сердца при врожденных и приобретенных пороках. Внедрение видеоторакоскопии и периферического искусственного кровообращения через бедренные сосуды дало возможность проводить вмешательства с помощью миниоракотомии, избегая срединной стернотомии — фактора, наиболее удлиняющего реабилитационный период. Немаловажным стало и отсутствие видимого косметического дефекта (послеоперационного рубца) в воротниковой зоне и области декольте. В 2002 г. группой французских хирургов под руководством Алана Крибье (Alain Cribier) впервые была выполнена поистине революционная операция транскатетерного протезирования аортального клапана самораскрывающимся стент-клапаном. Спустя 5 лет технология TAVI (Transcatheter aortic valve implantation) прошла европейское сертифицирование и стала широко использоваться в лечении тяжелого аортального стеноза (рис. 1). Изначально предназначенный для спасения пожилых больных с крайне высоким риском открытой операции, в наши дни этот метод становится ее альтернативой и для компенсированных пациентов среднего возраста. Еще одно ноу-хау — использование окклюдера для чрессосудистого закрытия дефектов перегородок сердца (ДМПП, ДМЖП). Окклюдер представляет собой 2 диска, соединенные проходящей через отверстие в перего- родке перемычкой. В ходе установки через сосуды бедра диски плотно прижимаются друг к другу, полностью закрывая место де- фекта. В настоящее время многие клиники имеют более чем 10-летний опыт отдаленного наблюдения за больными: отмечаются положительная внутрисердечная динамика, отсутствие резидуального сброса крови через перегородки. Сегодня эта технология при меняется с хорошим отдаленным результатом, практически полностью вытеснив открытую операцию при таких пороках. И конечно, значимое место занял хирургический метод лечения фибрилляции предсердий — радиочастотная аблация (РЧА) сердца, позволяющая добиться длительной ремиссии или полного избавления от аритмии у 80 % оперированных.

Новые методы сердечно-сосудистой визуализации

Развитие эндоваскулярной хирургии (интервенционной кардиологии) потребовало дополнительных усилий ученых и медицинских инженеров в плане лучшения визуализационных методик для оценки сердца и сосудов непосредственно из их просвета. Рентгеноконтрастная коронарография позволяет проводить диагностику атеросклероза, баллонную ангиопластику и стентирование венечных артерий, однако минусом этого метода является 2-мерное изображение. В последние десятилетия были разработаны 2 принципиально новых метода 3-мерной визуализации: эндоваскулярная оптическая когерентная томография (ОКТ) (рис. 2) и внутрисосудистое / внутрисердечное ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). Первая используется при изучении интимы сосудов, оценке структуры атеросклеротических бляшек (в том числе в коронарных артериях) позволяя выявить наиболее опасные из них. Вторая методика также применяется в эндоваскулярной хирургии и служит дополнением при проведении РЧА в случае аритмии, для внутрисердечной навигации в ходе пункции межпредсердной перегородки. Таким образом, с помощью внутрисосудистых методов визуализации удается получить более точное изображение сосудов и атеросклеротических образований, детально оценить их структуру, выявив прогностически неблагоприятные признаки. Применяя ОКТ или ВСУЗИ, хирургу легче правильно подобрать баллон для проведения пластики, а после операции — оценить полноту раскрытия стента, что позволяет также своевременно улучшить его позицию. Кроме того, описанные процедуры уже выступают в качестве «золотого стандарта» при оценке состояния ранее имплантированных стентов и своевременном выявлении рестенозов.

Девайсы для лечения хронической сердечной недостаточности

По статистике хронической сердечной недостаточностью (ХСН) страдают 7–10 % населения России. На сегодняшний день в арсенале кардиолога есть эффективные препараты, способствующие улучшению работы сердечной мышцы; появилось много перспективных новинок, речь о которых пойдет далее. Однако в ряде случаев без технологической, «инструментальной » поддержки уже не обойтись, тем более когда на фоне ХСН возрастает риск фатальных аритмологических осложнений. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор — прибор, производящий электрический разряд в случае развития жизнеугрожающей аритмии, — был впервые имплантирован в госпитале Джонса Хопкинса (Johns Hopkins University, США) в 1980 г., но получил широкое распространение и стал по-настоящему доступным лишь в XXI веке. Еще одно устройство — это ресинхронизатор, аналог электрокардиостимулятора, синхронизирующий работу обоих желудочков, координация которой часто нарушается на фоне прогрессирования ХСН, тоже помогает сотням тысяч пациентов по всему миру. Создание приборов, протезирующих функцию левого желудочка, будь то имплантируемая эндоваскулярно «Impella» или хирургически устанавливаемые его обходы (искусственное сердце), позволило многим нуждающимся в пересадке сердца дождаться донорского органа. Тенденция последних лет — пациенты, получившие современные образцы искусственного сердца (Thoratec, HeartWare, Jarvik Heart, Berlin Heart), довольны качеством жизни и отказываются от трансплантации. Надежды будущего — разработка пожизненного искусственного органа или создание при помощи клеточных технологий и биопринтинга полной «копии» натурального.

Дистанционный кардиомониторинг

Бурное развитие цифровых технологий начала нового столетия не могло обойти стороной медицину, в особенности кардиологию, где существует сразу несколько показателей, которые можно оценить дистанционно (частота пульса, артериальное давление, насыщение крови кислородом и т. д.). Еще в 1970-е гг. бригады скорой медицинской помощи практиковали передачу ЭКГ на расстоянии путем кодирования сигнала через домашнюю телефонную сеть. Сейчас производители предлагают удаленный контроль за показателями пациента с помощью различных гаджетов: чехла на телефон; специального приложения, помогающего снять ЭКГ и отправить ее на сервер клиники или врача; часов с функцией измерения кислородной сатурации и пульса; различных имплантируемых устройств. Большинство из них обеспечивает постоянную передачу информации на удаленный компьютер, способный анализировать те или иные медицинские показатели и привлекать внимание врача при появлении отклонений от нормы. Все это улучшает курабельность пациентов на амбулаторном этапе, избавляя их от частого посещения поликлиники, а с другой стороны — способствует улучшению качества экстренной помощи в случае необходимости.

Препараты моноклональных антител и мРНК (mRNA) для лечения гиперхолестеринемии 

Гиперхолестеринемия по сей день является основной причиной сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности. Безусловно, разработка статинов (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) для снижения уровня атерогенного холестерина плазмы и улучшения сердечно-сосудистых исходов представляет собой один из самых больших вкладов в науку ХХ века. И сейчас эти препараты являются «золотым стандартом» лечения гиперхолестеринемии. Однако остаются проблемы в коррекции этого состояния у отдельных групп пациентов — это пациенты с семейной гиперхолестеринемией, непереносимостью статинов или высоким риском ССЗ, имеющих значительный остаточный риск ввиду невозможности достижения целевого уровня холестерина ЛПНП несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию, включая комбинированную. В 2003 г. произошла революция в понимании метаболизма липопротеинов: был открыт белок про-протеинконвертаза субтилизин / кексин типа 9 (PCSK9), который секретируется в основном гепатоцитами и главным образом контролирует уровень ЛПНП — предотвращает перемещение рецепторов к ЛПНП на поверхность, блокируя их, что ведет к увеличению содержания липидов и отложению этих веществ в сосудистой стенке. Закономерно возник интерес к этому белку как к терапевтической мишени, результатом чего стала разработка моноклональных антител, блокирующих PCSK9. На II и III фазах клинических исследований были изучены 3 моноклональных антитела: алирокумаб, эволокумаб и бокоцизумаб. Однако FDA и EMA в 2015 г. были одобрены лишь первые 2, которые зарегистрированы и в РФ. Процедура применения достаточно проста — делается инъекция алирокумаба или эволокумаба в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 или в 14 дней. По данным многочисленных исследований применение моноклональных антител приводит к снижению уровня ЛПНП на 50–60 % и не вызывает серьезных побочных эффектов. В отличие от статинов моноклональные антитела снижают уровень липопротеина (а) — независимого фактора риска атеросклероза. Также стоит отметить, что в мире появился более простой способ снижения уровня холестерина — расщепление матричной РНК (мРНК, mRNA), кодирующей белок PCSK9. Так действует препарат инклизиран, которого, к сожалению, в России пока нет. Механизм действия препарата заключается в блокаде матричной РНК, и PCSK9 перестает синтезироваться. Применение инклизирана сходно с моноклональными антителами — также выполняется инъекция, но 1 раз 180 дней, то есть это практически вакцинация.

«Новые» оральные антикоагулянты

Еще не так давно постоянная антикоагулянтная терапия пациентам, страдающим различными видами аритмии (прежде всего фибрилляцией предсердий) или направленная на профилактику венозной тромбоэмболии в группах риска, требовала длительного подбора дозы и постоянного контроля уровня коагуляции с помощью лабораторных показателей (ПТИ, МНО). Это значительно снижало приверженность лечению. В корне изменить ситуацию смогли разработка и вывод на рынок «новых» оральных антикоагулянтов (НОАК), к которым уже традиционно относят 2 группы препаратов: прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) и ингибиторы Xa фактора (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан). Первым в 2010 г. был одобрен к использованию дабигатран. Эти лекарственные средства не требуют мониторинга коагуляции и практически вытеснили варфарин, который остается незаменимым лишь для управляемой антикоагуляции у больных с митральным стенозом и искусственными клапанами сердца.

АРНИ (ARNI) — ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы

За последние 30 лет можно наблюдать значительный прогресс в медикаментозном лечении пациентов с ХСН. Так, применение тройной нейрогормональной блокады (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) / блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) + β-блокаторы + антагонисты минералокортикоидных рецепторов) позволило существенно улучшить прогноз. Дальнейшее изучение патогенеза ХСН привело к появлению новой группы препаратов — АРНИ, представителем которой является сакубитрил / валсартан. Входящий в состав этого комбинированного препарата сакубитрил является пролекарством, которое при активации действует как ингибитор неприлизина, предотвращая распад натрийуретических пептидов. Поскольку неприлизин расщепляет ангиотензин II, то ингибирование неприлизина ведет к накоплению ангиотензина II. Таким образом, изолированное применение ингибитора неприлизина становится невозможным: он всегда должен сочетаться с БРА (валсартан является БРА и блокирует систему РААС). Эффективность АРНИ у пациентов с ХСН оценена в исследовании PARADIGM‑HF, где было показано превосходство препаратов этого класса над эналаприлом в отношении снижения риска повторных госпитализаций и смертности: сердечно-сосудистой — на 20 %, общей — на 16 % и внезапной сердечной — на 20 %. На сегодняшний день АРНИ широко применяются у пациентов с ХСН, не требующих активной диуретической терапии и с уровнем САД >100 мм рт. ст. Согласно рекомендациям, возможны как применение сакубитрила / валсартана в качестве стартовой терапии (вместо иАПФ), так и перевод с иАПФ на АРНИ для уменьшения риска смерти и госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН.

Верицигуат

Известно, что у пациентов с сердечной недостаточностью эндотелиальная дисфункция и избыток активных форм кислорода снижают биодоступность оксида азота (NO), что в результате обусловливает относительный дефицит растворимой гуанилатциклазы (рГЦ) и уменьшение выработки циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Предпринимались попытки воздействия на это звено патогенеза использованием нитратов (замена экзогенного NO) и ингибиторов фосфодиэстеразы (ФДЭ) (ингибирование деградации цГМФ), не доказавшие, однако, свою эффективность. Но поиск влияния на этот путь остался актуальным, а усиление активности цГМФ признается потенциальной терапевтической мишенью при ХСН со сниженной или сохраненной фракцией выброса. Таким образом, применение прямых стимуляторов рГЦ предлагает новый подход к решению проблемы дефицита цГМФ. В отличие от нитратов, эти вещества не требуют биотрансформации, а в противоположность ингибиторам ФДЭ способны увеличивать образование цГМФ при отсутствии NO. Было разработано и проведено исследование SOCRATES, где изучались эффекты нового перорального стимулятора рГЦ — верицигуата (BAY 1021189) в 2 параллельных исследованиях SOCRATESREDUCED и SOCRATES-PRESERVED у пациентов с ХСН со сниженной или сохраненной фракцией выброса после стабилизации и после декомпенсации сердечной недостаточности. Эффективность и безопасность применения верицигуата у пациентов с недавно перенесенной декомпенсацией ХСН были изучены в исследовании VICTORIA. Результаты последнего показали, что смерть от сердечно-сосудистых причин или госпитализация по поводу декомпенсации сердечной недостаточности произошли у 897 пациентов (35,5 %), получавших верицигуат, и у 972 (38,5 %) получавших плацебо (HR 0,90, 95 % ДИ 0,82; 0,98, p = 0,02). При этом частота развития серьезных нежелательных явлений между группами не отличалась (32,8 против 34,8 %).

SGLT2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа

Игибиторы SGLT2 — относительно новый класс сахароснижающих препаратов. На протяжении нескольких лет они использовались в качестве средств 2-й линии в комбинации с метформином для лечения сахарного диабета 2 типа (СД2). Несмотря на это, патент на использование флоризина гликозида (получен из коры яблони) был выдан еще в 1835 г. Механизм действия ингибиторов SGLT2 состоит в нарушении реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах, что ведет к глюкозурии. Помимо этого SGLT2 оказывают влияние на натрийурез через рецепторы NHE3, приводящее к увеличению диуреза (уменьшение ОЦК почти на 7 %) и снижению артериального давления. Это обусловливает падение волемической перегрузки за счет снижения не только внутрисосудистого объема, но и содержания интерстициальной жидкости, причем последний эффект может даже превалировать. Данные свойства особенно ценны в контексте лечения сердечной недостаточности. Эффект применения SGLT2 при ХСН был показан в ряде многоцентровых рандомизированных исследований: DECLARE-TIMI, ЕМРА-REG. Так, в исследовании DAPA‑HF дапаглифлозин сравнивался с плацебо у 4744 пациентов, получавших оптимальную терапию ХСН. Особенностью этого исследования было то, что более 50 % пациентов не имели СД2, при этом у них была сниженная ФВ ЛЖ и рСКФ составляла ≥30 мл / мин / 1,73 м2. Первичная конечная точка наступила у 386 из 2373 пациентов (16,3 %) в группе дапаглифлозина и у 502 из 2371 (21,2 %) в группе плацебо (HR 0,74; 95 % ДИ 0,65; 0,85, p <0,001). Смерть от сердечно-сосудистых причин наступила у 227 пациентов (9,6 %) в группе дапаглифлозина и у 273 (11,5 %) — в группе плацебо (HR 0,82; 95 % ДИ 0,69; 0,98). Результаты для пациентов с диабетом были аналогичны таковым среди не страдавших этим заболеванием. Таким образом, риск смерти и декомпенсации у больных с сердечной недостаточностью и сниженной ФВ ЛЖ был ниже среди тех, кто получал дапаглифлозин, по сравнению с плацебо независимо от наличия или отсутствия диабета.

Признание роли воспаления в развитии атеросклероза

На протяжении многих десятилетий изучается взаимосвязь атеросклероза и воспаления. Показано, что повышение в кровиу пациентов с ИБС уровня таких маркеров, как СРБ, интерлейкин-6, фибриноген и др., играет важную роль в формировании нестабильности бляшки. Первые положительные результаты противовоспалительной терапии, которые привели к улучшению сердечно-сосудистого прогноза, были получены в ходе исследования CANTOS с препаратом канакинумаб. У пациентов с острым инфарктом миокарда в анамнезе и повышенным содержанием СРБ, получавших канакинумаб, было показано статистически значимое снижение уровня воспаления, тогда как значимого влияния на смертность отмечено не было. Следует подчеркнуть, что снижение сердечно-сосудистого риска не является класс-эффектом для всех препаратов противовоспалительного действия. В частности, применение метотрексата не привело к каким-либо положительным результатам (исследование CIRT). В ноябре 2020 г. были опубликованы данные проспективного рандомизированного плацебоконтролируемого исследования LoDoCo2, позволяющие по-новому взглянуть на применение при ИБС колхицина. Это хорошо известное вещество, первоначально полученное из безвременника осеннего (Сolchicum autumnale). В отличие от канакинумаба, который селективно действует только в отношении IL-1β, колхицин влияет на клеточные механизмы воспалительного ответа. Исследование LoDoCo2 включало 6528 пациентов со стабильной ИБС, из которых 5478 были рандомизированы с назначением хотя бы 1 дозы колхицина 0,5 мг / сут или плацебо. Средняя продолжительность наблюдения составила 28,6 мес. Первичное конечное событие произошло у 187 пациентов (6,8 %) в группе колхицина и у 264 (9,6 %) в группе плацебо (частота 2,5 против 3,6 события на 100 человеко-лет; HR 0,69; 95 % ДИ 0,57; 0,83, p <0,001). Таким образом, сердечно-сосудистые события гораздо реже встречались в группе колхицина по сравнению с плацебо. Результаты исследований LoDoCo, COLCOT, CANTOS, LoDoCo2 позволяют говорить о потенциальных преимуществах противовоспалительной терапии у пациентов с ИБС.