Когнитивные расстройства, или расстройства высших психических функций, — одно из самых распространенных и значимых проявлений поражения головного мозга. Более 45 млн человек в мире живут в настоящее время с деменцией, а число людей, которые страдают легкими и умеренными (додементными) когнитивными расстройствами (УКР), в разы больше. Выявление заболевания на ранних стадиях позволяет своевременно начать адекватную терапию и тем самым продлить активную жизнь пациента.

Главным отличием УКР от деменции является наличие у пациента возможности независимого функционирования в быту и профессиональной сфере. Чаще всего когнитивные нарушения, достигшие степени деменции, необратимы. Прогноз УКР более позитивен: примерно у четверти пациентов при последующем наблюдении отмечается улучшение когнитивных функций.

В настоящее время не существует доказанного эффективного способа предотвратить или затормозить развитие нейродегенерации, в том числе болезни Альцгеймера (БА) – наиболее распространенной причины деменции. Большие надежды возлагаются на коррекцию сосудистых факторов риска и профилактику развития сосудистых когнитивных нарушений. Особое значение придается контролю артериальной гипертензии: установлена достоверная взаимосвязь между исходно высокими цифрами систолического давления (180 мм рт. ст. и выше) и развитием тяжелых когнитивных расстройств; повышение системного артериального давления на каждые 10 мм увеличивает риск развития когнитивных нарушений на 7–16 %; выраженность когнитивных расстройств зависит от наличия адекватной и постоянной гипотензивной терапии. Надо отметить, что сосудистые факторы риска (гипертоническая и ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма, гиперлипидемия, ожирение, сахарный диабет и пр.) провоцируют развитие когнитивных расстройств не только сосудистого, но и нейродегенеративного характера.

Основная цель терапии когнитивных расстройств — как можно дольше поддерживать бытовую независимость пациента и отсрочить наступление полной инвалидизации. Фармакотерапия деменций основывается на двух группах препаратов с доказанной клинической эффективностью — это ингибиторы ацетилхолинэстеразы (ИХЭ) и модулятор глутаматных NMDA-рецепторов мемантин. Поскольку дисбаланс холинергической системы и феномен эксайтотоксичности характерны для разных видов деменций, то препараты данных групп широко применяются в клинической практике. Возможна как монотерапия, так и комбинация данных средств при недостаточной эффективности или снижении клинического эффекта в силу прогрессирования заболевания.

Считается, что комбинированная терапия Акатинолом Мемантином и ИХЭ оказывает максимально выраженный положительный эффект.

Нежелательных взаимодействий между препаратами не возникает, наоборот, показано, что модулятор NMDA-рецепторов и ИХЭ действуют синергично. При наличии клинического эффекта и отсутствии противопоказаний лечение данными препаратами проводится пожизненно.

Акатинол Мемантин является неконкурентным потенциал-зависимым антагонистом NMDA-рецепторов с низкой/средней аффинностью. Он связывается преимущественно с открытыми кальциевыми каналами, управляемыми NMDA-рецепторами, в состоянии покоя и блокирует поток ионов, тем самым уменьшая негативное влияние патологически повышенного уровня глутамата. При полной деполяризации мембраны мемантин удаляется из канала, что обеспечивает нормальную синаптическую передачу.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АКАТИНОЛА МЕМАНТИНА

Случай 1

Женщина 70 лет жалуется на постепенное ухудшение памяти (забывает имена друзей, постоянно теряет дома вещи, стало трудно выполнять домашнюю работу), эпизоды дезориентации (со слов дочери, бывают дни, когда пациентка апатична, сонлива, совсем плохо соображает), изменение походки (стала медленнее ходить, неустойчива, падает), скованность, дрожание и неловкость в руках, беспокоят яркие тревожные сновидения, иногда ночные зрительные галлюцинации, часто кричит и двигается во сне, испытывает срочные позывы к мочеиспусканию, особенно ночью.

В неврологическом статусе: больная контактна, в месте и времени ориентирована, критика к своему состоянию сохранена, в поведении адекватна, фон настроения снижен, письменная и устная речь не нарушены; отмечается гипомимия, умеренная олигобрадикинезия; тонус в аксиальной мускулатуре и конечностях повышен по пластическому типу без четкой разницы сторон; эпизодический постуральный тремор и легкий тремор покоя в руках; походка на широкой базе, шаркающая, замедленная, с пропульсиями, в пробе Ромберга неустойчива, независимо от закрывания глаз, постуральные рефлексы нарушены; при вставании из положения лежа отмечает головокружение, ортопроба положительная, императивные позывы к мочеиспусканию. MMSE — 24 балла из 30 (нарушение памяти, счета, рисования). По данным МРТ: умеренное расширение сильвиевых борозд, субарахноидальных пространств конвекситальных поверхностей.

Диагноз: нейродегенеративное заболевание по типу болезни телец Леви (вероятная деменция с тельцами Леви — ДТЛ) с выраженными когнитивными нарушениями, психотическими расстройствами, синдромом паркинсонизма, вегетативной недостаточностью. Диагноз поставлен на основании наличия у пациентки следующих основных клинических признаков ДТЛ:

• ключевой признак — наличие деменции (согласно диагностическим критериям);

• основные признаки: флюктуации когнитивного дефекта с изменением уровня бодрствования, повторяющиеся зрительные галлюцинации, синдром паркинсонизма (без очевидной разницы сторон);

• подтверждающие признаки: повторяющиеся падения, вегетативная дисфункция (ортостатическая гипотензия, нарушение мочеиспускания), нарушения сна, отсутствие выраженных изменений на МРТ.

Рекомендовано: Акатинол Мемантин 5 мг/сут. с прибавлением по 5 мг в неделю до достижения целевой дозы 20 мг/сут., Мадопар 125 мг — 3 раза в день. Через 3 мес. назначенной терапии выявлена положительная динамика в отношении двигательных и когнитивных возможностей, возросло качество жизни — пациентка отмечает улучшение общего состояния, ей стало легче справляться с домашней работой, стала более активной и сообразительной, улучшились двигательные функции. Объективно — в неврологическом статусе отмечается уменьшение скованности и гипокинезии, улучшение походки, по MMSE отмечается положительная динамика — 27 баллов. Нежелательных явлений на фоне приема препаратов не отмечает.

Случай 2

Женщина 75 лет предъявляет жалобы на снижение памяти на текущие и прошлые события, нарушение речи, периодические трудности ориентации в знакомой местности (приехала с подругой). Симптомы развиваются в течение последних нескольких лет, значительное ухудшение отмечает год назад, после операции под общим наркозом.

В неврологическом статусе: больная контактна, в месте и времени несколько дезориентирована из-за мнестических расстройств, критика к своему состоянию немного снижена, фон настроения снижен, в поведении адекватна, жалобы формулирует с трудом, отмечаются речевые нарушения в виде трудности подбора слов (запинки, слова-эмболы), затруднения при письме (грамматические ошибки, сложности в составлении фразы), нарушения конструктивного праксиса (проба с рисованием кубика, пятиугольников, часов), счет резко нарушен. Отмечается снижение памяти на текущие события (переспрашивает задания, запоминает 1–2 слова из 10 при непосредственном воспроизведении, категориальные подсказки не дают эффекта). Черепно-мозговые нервы интактны, мышечная сила, тонус, сухожильные рефлексы, чувствительность не нарушены, тазовые функции контролирует. MMSE — 20 баллов из 30 (нарушение памяти, счета, рисования).

По данным МРТ: очаговые изменения вещества мозга преимущественно дистрофического характера. Явления заместительной смешанной гидроцефалии. Признаки склеротических изменений гиппокампов.

Диагноз: нейродегенеративное заболевание. Вероятная болезнь Альцгеймера с выраженными когнитивными нарушениями по амнестическому типу. Диагноз поставлен на основании соответствия общим критериям деменции и наличия у пациентки характерных для БА признаков когнитивного дефицита: нарушения памяти с дефицитом запоминания и воспроизведения информации в сочетании с нарушениями других когнитивных функций (речи, письма, конструктивного праксиса, счета).

Рекомендовано: Акатинол Мемантин 5 мг/сут с прибавлением по 5 мг в неделю до достижения целевой дозы 20 мг/сут. Через 3 мес. на фоне проводимой терапии пациентка и ее подруга отметили улучшение функциональных возможностей и настроения, женщина стала лучше ориентироваться на местности, ей стало проще выполнять домашние дела и ходить в магазин. MMSE — 24 балла, положительная динамика отмечается в сфере речевых функций, счета и рисования. Через год приема Акатинола Мемантина состояние пациентки стабильное.

Таким образом, мемантин может препятствовать гибели клетки, то есть оказывать нейропротекторный эффект, который доказан в ряде исследований на клеточных культурах. Клиническая эффективность мемантина при БА и других деменциях подтверждена в большом количестве клинических исследований и в рутинной клинической практике.

В частности, считается, что препарат:

• замедляет прогрессирующее снижение когнитивных возможностей, в том числе внимания, узнавания, речи, зрительно-пространственных функций;

• уменьшает степень выраженности деменции;

• повышает повседневную активность пациентов;

• улучшает общее состояние;

• эффективен в плане поведенческих нарушений (уменьшение ажитации, агрессии, психоза);

• обладает хорошей переносимостью (процент отказа от лечения, количества и выраженности нежелательных явлений терапии сопоставим с группами плацебо).

Необходимо отметить, что в настоящее время практикуется однократный прием полной дозы Акатинола Мемантина, длительный период полужизни препарата позволяет делать это без потери эффективности при повышении комплаентности и сохранении хорошей переносимости. Титрация дозы препарата стандартна. Оценка клинического эффекта должна осуществляться через 2–3 месяца после назначения и учитывать динамику не только когнитивных, но и функциональных и поведенческих нарушений.

Акатинол Мемантин обычно хорошо переносится, лучше, чем терапия ингибиторами АХЭ. Препарат влияет на частоту сердечных сокращений, может применяться в терапевтических дозах у пациентов с заболеваниями почек, печени, редко вызывает желудочно-кишечные расстройства. Поскольку мемантин может оказывать легкий психостимулирующий эффект, не рекомендуется назначать его на ночь.

И хотя пока не существует средств, которые могли бы предотвратить или остановить развитие большинства деменций, проводить терапию необходимо, чтобы уменьшить выраженность симптомов заболевания и улучшить качество жизни пациента и его окружения.

Из приведенных клинических примеров видно, что назначение модулятора глутаматных NMDA-рецепторов Акатинола Мемантина оказало положительное влияние на когнитивные функции и общее состояние пациенток с ДТЛ и БА. При БА эффективность препарата показана во множестве клинических исследований; Акатинол Мемантин можно использовать в качестве монотерапии, при отсутствии или неадекватном эффекте ингибиторов АХЭ — непереносимости и/или наличии противопоказаний к их назначению. При ДТЛ таких работ проводилось намного меньше, тем не менее в двух плацебо-контролируемых и нескольких открытых исследованиях показана способность препарата существенно уменьшать выраженность когнитивных и поведенческих нарушений, ослаблять выраженность флюктуаций и способствовать нормализации сна.

В перспективе обеим пациенткам можно рекомендовать комбинацию Акатинола Мемантина и ингибитора АХЭ, чтобы усилить клинический эффект. Кроме того, считается, что данная комбинация позволяет уменьшить число холинергических побочных эффектов (особенно желудочно-кишечных), свойственных ингибиторам АХЭ.