Активный скрининг в основе своевременной диагностики целиакии

Целиакия способна длительно протекать незамеченной или под масками других патологических состояний. Хотя изначально иммуновоспалительный процесс развивается в слизистой оболочке тонкой кишки, в клинической картине целиакии существенное место занимают неспецифические жалобы и внекишечные проявления.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА 

Несвоевременная диагностика целиакии ассоциируется с развитием дефицита питательных веществ, анемией, задержкой физического и полового развития, депрессией, снижением минеральной плотности костной ткани, аутоиммунными и онкологическими заболеваниями. Вот почему так важно максимально раннее выявление целиакии для назначения своевременной диетотерапии и снижения рисков неблагоприятного исхода. 

В середине ХХ века целиакия считалась патологией раннего возраста, поэтому первые эпидемиологические исследования, проведенные в Великобритании, были основаны на выявлении типичных случаев заболевания среди детского населения. По данным L.Davidson и J. Fountain (1950) частота целиакии в середине ХХ века в Англии и Уэльсе составляла 1:8000, а в Шотландии — 1:4000. Спустя несколько лет в педиатрическую практику было внедрено эндоскопическое исследование, стали появляться более точные тесты для определения синдрома мальабсорбции у детей и взрослых, что привело к существенному улучшению диагностики малосимптомных форм заболевания. Уже в 1970–1980‑е частота вновь диагностированных случаев целиакии в отдельных Европейских странах достигла 1:500. 

В конце 1990‑х эпидемиологические данные в отношении целиакии были получены по результатам регистрации случаев заболеваний с типичными гастроинтестинальными проявлениями и симптомокомплексом синдрома мальабсорбции. Средняя частота целиакии на данном этапе, по отчетам из различных стран, составляла в среднем 0,1 %. 

В 2000‑х годах новые данные о частоте целиакии были получены благодаря крупным скрининговым исследованиям с использованием высокочувствительных серологических маркеров. Работы, проведенные в первое десятилетие XXI века в Европе и Северной Америке, продемонстрировали, что частота целиакии в популяции в среднем достигает 0,5–1,5 %. При этом были отмечены определенные различия в частоте заболевания между отдельными странами Европы и внутри стран при обследовании разных возрастных групп. Наибольшая распространенность целиакии была зафиксирована среди взрослого населения Финляндии (2,6 %), в то время как в Германии она составила лишь 0,5 %. В 2018 году в крупном систематическом обзоре были обобщены результаты эпидемиологических исследований. Сегодня средняя мировая частота выявления специфичных для целиакии антител (АТ) к тканевой трансглутаминазе и эндомизию составляет 1,4 %, при этом у 0,7 % населения планеты заболевание подтверждено гистологически. 

В конце ХХ века Ричард Логан выдвинул гипотезу, согласно которой проблему целиакии можно сравнить с айсбергом: его надводная часть представляет собой частоту типичных форм целиакии, в то время как наибольшая подводная часть включает в себя бессимптомные и латентные формы, представляющие существенную проблему для диагностики. Соотношение надводной и подводной частей айсберга неодинаково в разных странах и зависит как от региональных особенностей клинической картины заболевания, так и от особенностей диагностики, наличия скрининговых программ и степени настороженности врачей по отношению к данной патологии. Даже в странах с длительной историей изучения целиакии соотношение между ее диагностированными и недиагностированными случаями достигает 1:5. Вот почему вопросы скрининга на целиакию остаются предметом активного обсуждения. 

СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ 

На базе ДГКБ им. З.А.Башляевой активно проводится программа скрининга на целиакию детей и подростков. Представляем результаты выборочного скрининга на целиакию пациентов с различными симптомами, преимущественно со стороны пищеварительной системы. 

Для открытого клинического ретроспективного исследования были отобраны истории болезни 1482 пациентов, проходивших стационарное обследование в ДГКБ им. З.А.Башляевой с 01.01. по 31.12.2023, с результатами исследования специфических АТ к тканевой трансглутаминазе. Из данной выборки в последующем были исключены дети с ранее диагностированной целиакией (n = 175). В результате сформировалась группа из 1307 пациентов. У 108 детей в ходе углубленного обследования диагноз целиакии был установлен впервые, у 1199—диагностированы другие заболевания. 

Диагноз целиакии у 99 пациентов верифицирован на основании общепринятых критериев (глютензависимые симптомы, повышенная концентрация АТ IgA к тканевой трансглутаминазе, гистологические изменения, соответствующие атрофической энтеропатии с межэпителиальным лимфоцитозом в стадии Marsh 2–3 согласно классификации Marsh — Oberhuber). У 9 пациентов диагноз целиакии был установлен без повышения АТ при наличии глютензависимых клинических проявлений и типичных морфологических изменений. У 7 больных причиной отсутствия повышения АТ оказался селективный дефицит иммуноглобулина А. Как наиболее вероятную причину серонегативной целиакии у оставшихся двух пациентов рассматривали ограничение употребление глютена на догоспитальном этапе. В качестве дополнительного диагностического теста данным участникам исследования было проведено генетическое исследование, подтвер дившее наличие типичных генов предрасположенности к заболеванию. 

В исследование были включены пациенты от 6 месяцев до 18 лет. Частота выявления целиакии в ходе выборочного скрининга составила 8,26 %. На рисунке представлено распределение больных по возрасту в группе с впервые выявленной целиакией. 

Анализ частоты выявления целиакии в различных возрастных группах продемонстрировал наибольшую частоту регистрации этого заболевания дошкольного возраста (табл. 1) 

В качестве статистически значимых симптомов, характерных для дебюта целиакии, нами определены вздутие и метеоризм, тошнота, диспепсия, жирный стул, запор, задержка роста, дерматит, анемия. Анализ клинической картины в зависимости от возраста представлен в таблице 2. Нами были установлены наиболее значимые симптомы, указывающие на целиакию при обследовании пациентов разного возраста. Статистически значимых симптомов в группе подростков 15 лет и старше определено не было. 

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 

Результаты нашего исследования продемонстрировали очень высокую эффективность программы выборочного скрининга среди пациентов, обратившихся за медицинской помощью в стационар педиатрического и гастроэнтерологического профиля. Частота выявления заболевания составила 8,26 %, что в 8 раз превосходит общепопуляционные цифры и указывает на существенную долю детей с симптомными формами заболевания. Нами было показано, что программа выборочного скрининга наиболее эффективна в раннем и дошкольном возрасте. Этот вывод соотносится с ранее полученными данными о преимущественном дебюте целиакии у детей первых 5–7 лет жизни и определяет данную возрастную категорию как целевую для внедрения массового скрининга на целиакию в рамках программы диспансеризации при оформлении документов в детские дошкольные учреждения и школу. 

Нам удалось определить статистически наиболее значимые клинические проявления заболевания в разных возрастных группах. Обращает на себя внимание, что характерный набор жалоб удалось идентифицировать в раннем и дошкольном возрасте, что также подтверждает эффективность программы выборочного скрининга именно в  этой возрастной категории. 

Мы отметили, что дети до трех лет демонстрируют преимущественно неспецифические клинические проявления в виде астенического синдрома, нестабильной прибавки в весе или похудания, вздутия живота. Набор жалоб дошкольников более четко отражает поражение желудочно-­кишечного тракта (нарушения характера стула в сочетании с метеоризмом), а также демонстрирует развитие анемии как наиболее частого дефицитного состояния, формирующегося в условиях нарушения всасывания железа на фоне возросших потребностей в  период активного роста. У  детей старше 7 лет и подростков характерных клинических проявлений, свидетельствующих именно в пользу целиакии, нами не определено. Это может указывать на преобладание в данной возрастной группе малосимптомных форм целиакии, что существенно снижает эффективность программы выборочного скрининга. 

Несмотря на растущую настороженность врачей и пациентов в отношении целиакии, гетерогенность проявлений заболевания значительно затрудняет постановку диагноза. Знание групп риска по развитию целиакии, а также определение характерного фенотипа пациента в различных возрастных группах служат ключевым фактором для своевременного выявления заболевания и предупреждения развития осложнений. 

Список литературы находится в редакции