Алгоритм диагностики гиперплазии и рака эндометрия при аномальных маточных кровотечениях

По данным отчета «Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году» среди всех злокачественных новообразований рак тела матки занимает по распространенности второе место (7 %), уступая лишь раку молочной железы (18 %). Это весьма тревожная ситуация, поскольку гинекологические опухоли в целом достаточно успешно могут быть диагностированы и пролечены на ранних стадиях. Почему же система их своевременной верификации не работает? Что нужно изменить и что может сделать для этого современный клиницист? Об этом мы беседуем с профессором, заслуженным врачом РФ Юрием Юрьевичем Табакманом.

— Согласно общепринятым данным, все виды гиперплазии эндометрия (ГЭ) ассоциированы с гиперэстрогенией, а рак эндометрия (РЭ), чаще называемый раком тела матки (РТМ) эндометриоидного типа, как эстрогензависимое состояние считают конечным звеном патогенетического процесса. Однако такое представление о проблеме слишком общее. Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее.

— Гиперэстрогения связана лишь с одной разновидностью гиперплазии, а именно с той, которая развивается на фоне ановуляции и персистенции пролиферативной фазы. Это диффузный процесс, охватывающий весь эндометрий. Гормональная терапия в этой ситуации может быть эффективной. Очаговые же формы ГЭ (сложная и атипическая) могут возникать как при гипо-, так и при гиперэстрогенном эндокринном профиле, не будучи патогенетически связаны с содержанием в организме эстрогена, поэтому лечение прогестинами бесперспективно.

Что касается РЭ, то в его патогенезе также участвует этот гормон, хотя до 90 % пациенток — женщины в постменопаузе, когда его естественный уровень уже совсем невысок. В качестве исключения у менее возрастных больных на начальных стадиях возможно назначение высоких доз прогестерона, но в этом случае действовать следует с учетом репродуктивного статуса пациентки. Если в перспективе она планирует рождение ребенка, применяют выскабливание полости матки.

— Если в 2008 г. распространенность РТМ была на уровне 128,6 на 100 тыс. населения, то спустя десятилетие этот показатель составил уже 180,5. Чем обусловлен такой рост?

— Нужно уточнить, что под распространенностью понимают численность живущих женщин с установленным диагнозом ранее и в текущем году, заболеваемость же — число случаев РЭ, выявленных на протяжении данного года. Величина распространенности в 8–10 раз больше показателя заболеваемости. Это свидетельствует о том, что выживаемость достаточно высока.

За последние 30–40 лет заболеваемость РЭ выросла в 3–4 раза, неуклонный рост отмечается во всех индустриальных странах и городах, что отчасти связано с малоподвижным образом жизни, избыточным питанием и т.д. Еще в 2016 г. эксперты Международного агентства по изучению рака (Agency for Research on Cancer) опубликовали результаты исследования, подтвердившего связь 13 видов злокачественных опухолей (в том числе РТМ) с ожирением.

Смертность от рака этой локализации увеличивается столь же быстрыми темпами, как и заболеваемость, и на сегодняшний день речь пока идет не о профилактике, а лишь о продлении жизни и улучшении ее качества. Это обусловлено тем, что выявить заболевание на начальных стадиях, еще до появления характерных симптомов в виде аномальных маточных кровотечений (АМК), сложно. Большинство случаев РЭ не могут быть предотвращены. Тем не менее можно снизить риск его возникновения за счет знания протекторных факторов, внедряя в стиль жизни позитивные алгоритмы поведения. Сюда, в частности, относятся повышение физической активности, коррекция массы тела. Назначение комбинированных оральных контрацептивов значимо ассоциируется с уменьшением риска РЭ, и выраженность такого эффекта нарастает по мере продолжительности их применения.

Соотношение между стадиями процесса не изменяется на протяжении многих лет. По данным отечественных и зарубежных авторов, болезнь на I cтадии выявляют в 75–80 % случаев, на II — в 6–17 %, на III — в 7–10 %. Терминальная, IV стадия встречается с частотой 3–5 %.

— Правомерно ли утверждать, что вклад в статистику обнаружения онкозаболевания на той или иной стадии вносит соблюдение правил и сроков диагностики?

— Да, наибольшая эффективность возможна, если не только придерживаться установленных диагностических алгоритмов, но и использовать ресурсы, предоставляемые временем. Например, от момента появления первых симптомов до первого посещения врача обычно проходит до 1,5 мес. Можно ли уменьшить этот интервал? На мой взгляд, сейчас доступен один путь решения этой задачи — просветительская работа: акушер-гинеколог должен разъяснять пациентке все рисковые составляющие, необходимость профилактических осмотров.

Следующий промежуток уже «управляем» непосредственно врачом: от обращения женщины с жалобами до постановки диагноза в идеале должно пройти не более 3 мес., а от верификации нозологии до лечения — максимум 1,5 мес.

В одном из исследований на добровольцах, имевшем целью определить целесообразность скрининга РЭ в постменопаузе без АМК, было показано, что подобная методика чаще выявляла рак у бессимптомных пациенток на ранних стадиях. Согласно международным рекомендациям, популяционный скрининг этого заболевания не оправдан, так как в 80 % случаев оно обнаруживается на начальных стадиях при своевременном обследовании по поводу АМК, когда возможно радикальное излечение, а подавляющее большинство женщин подвергаются излишним процедурам, вызывающим необоснованное состояние тревоги и не исключающим развитие осложнений.

— Долгое время диагностическое выскабливание считалось «золотым стандартом» в отношении РТМ. Однако этот метод не прошел проверку временем, да и не обеспечивал соблюдение одного из важнейших правил онкологии — максимально бережного отношения к опухоли и близлежащим тканям. Возникает закономерный вопрос: чем же тогда пользоваться?

— Аспирационная биопсия эндометрия не только не уступает по точности диагностическому выскабливанию, но и превосходит его, тем более что при скудном аспирате, когда полученного материала недостаточно для гистологического исследования, вполне информативным оказывается цитологическое.

Применение современных биопсийных инструментов превращает диагностику РЭ из грубого вмешательства в деликатную и абластичную процедуру. Методика не требует госпитализации и обезболивания. За последние 2 десятилетия в странах, где она используется в качестве основного метода, смертность от РЭ снизилась в 2–3 раза.

— Какая лечебная тактика сегодня применяется?

— Согласно отечественным клиническим рекомендациям, при I–II стадии РЭ проводят пангистерэктомию, а при обнаружении инфильтративного роста в стенке матки более чем на 50 %, опухолевого образования диаметром не менее 2 см, низкодифференцированной опухоли с эмболами в лимфатические и кровеносные сосуды дополнительно назначают лучевую терапию.

Многими исследованиями было установлено, что частота рецидивов через 2–3 года после лечения по поводу I–II стадии достигает 30 %. Не выявленные во время операции микрометастазы могут возникать до обследования, во время него и при выполнении самого вмешательства. Практикующему врачу важно помнить, что проведение КТ, МРТ и ПЭТ в послеоперационном периоде позволяет эффективнее, а главное — раньше диагностировать метастазы и рецидивы по сравнению с традиционными методами (гинекологическим осмотром, УЗИ). Применение химиотерапии в случаях рецидивов позволяет улучшить качество жизни пациентки и продлить период ремиссии.

— Говоря о раке эндометрия, невозможно не акцентировать внимание на его гиперплазии как предраковом состоянии. Ожирение, являясь одним из предикторов, также должно служить сигналом для повышенного внимания врача по отношению к пациенткам в пременопаузе. О чем в этой связи должен иметь представление специалист?

Гистологическое исследование позволяет выявить и очаги плоскоклеточной метаплазии. Эти компоненты, являясь солидными, не служат тем не менее признаком малигнизации. Кроме того, локально можно обнаружить очень близкое расположение желез, местами полное отсутствие стромы между ними. Сама она уплотнена и сдавлена, а железы выстланы многорядным слоем клеток с ядрами разных размеров (признак атипии эпителия). Также могут встречаться прорывы базальной мембраны с прорастанием атипичных элементов в направлении стромы, что может говорить о начале инвазивного роста.

Важно учитывать, что атипическая ГЭ может развиться на любом фоне — даже в случае атрофии. Именно поэтому гистологические препараты, полученные у пациенток с подозрением на злокачественное новообразование, должен дополнительно посмотреть специалист-онколог.

Одним из препятствий для информативного гистологического анализа становится наличие маточных кровотечений. Если они не жизнеугрожающие, рекомендуется сначала использовать консервативные методы терапии, после чего выполнять исследование.

— Состояние эндометрия у страдающих АМК — вопрос далеко не праздный. Вы работали в составе исследовательской группы по изучению этой проблемы. Поделитесь, пожалуйста, результатами наблюдений.

— Мы с коллегами проанализировали результаты гистологического исследования эндометрия у 668 больных, обратившихся в клинику с жалобами на АМК на протяжении 1 года. Выяснилось, что самая распространенная причина данного состояния для детородного и перименопаузального возраста — простая ГЭ, а сложная и атипическая формы гиперплазии в качестве самостоятельного патологического процесса встречались редко. В перименопаузе АМК были также вызваны наличием эндометриоидного полипа, РЭ либо дистрофическими изменениями при атрофии.

Кроме того, мы смогли сделать весьма интересный вывод: причиной, по которой две последние разновидности гиперплазии не выявлялись как самостоятельные заболевания, стало отсутствие клинических проявлений и необходимости в диагностических мероприятиях при наличии небольшого участка поражения эндометрия. АМК регистрировались уже на фоне развития онкопроцесса.

— Какова роль гистероскопии в диагностике ГЭ и причин АМК?

— Установление этиологии АМК — достаточно сложная задача. В отечественном исследовании 2018 г. было показано, что структура внутриматочных изменений зависит от возраста больных. Например, среди пациенток до 25 лет АМК возникают довольно редко, сопутствуя формированию полипов эндометрия или хроническому эндометриту. На протяжении периода 26–35 лет эти же факторы становятся преобладающими в числе причин кровотечений. А в старшем возрасте сюда присоединяется гиперплазия, в том числе атипическая.

Принимая во внимание тот факт, что ГЭ выступает фоном для развития патологических состояний эндометрия, а атипическую форму относят к предраковым состояниям, с позиций онконастороженности всем женщинам от 45 лет при наличии АМК необходимо выполнение гистероскопии и раздельного выскабливания, если аспирационная биопсия как метод 1-й линии диагностики не позволила установить точный диагноз.

— В чем особенности ведения больных с гиперплазией эндометрия?

— Основные лечебные мероприятия направлены на борьбу с АМК, и если для простой гиперплазии будет эффективна непрерывная терапия прогестинами, то в ситуациях со сложной и атипической ГЭ она бесперспективна. Главное в тактике ведения — динамический контроль за состоянием эндометрия независимо от лечебной схемы. Оптимальным методом контроля является аспирационная биопсия.

Длительная гормональная терапия при простой гиперплазии для предупреждения рецидива нецелесообразна, поскольку частота рецидивов одинакова и не зависит от продолжительности назначения этих препаратов. В любом случае важно находить причину и устранять ее.

Беседовала Елена Тихонова