Результаты систематического исследования мнений женщин по данным ВОЗ показали, что женщины ожидают удовлетворения своих эмоциональных, психологических и социальных потребностей в течение беременности. Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности (2017) содержат пять групп мероприятий, в том числе помощь при распространенных физиологических симптомах. Среди них — тошнота и рвота беременных.

Формирование положительного опыта беременности включает сохранение обычного физического и социокультурного состояния, поддержание нормального течения беременности (включая предупреждение и устранение рисков, профилактику и лечение болезней, снижение риска смерти), обеспечение эффективного перехода к родам и положительного настроя на материнство, включая формирование высокой самооценки матери. Вместе с тем количество женщин, по данным систематического обзора (37 исследований), указавших на плохое физическое состояние, увеличивалось с 15 % в I триместре беременности до 27 % — в поздние сроки (Lagadec N., 2018)

Примерно 70 % беременных испытывают тошноту и рвоту. Обычно они наблюдаются в I триместре беременности (у 80 %), однако примерно 20 % женщин могут испытывать их и после 20‑й недели вплоть до родов. Такая высокая распространенность тошноты и рвоты беременных (ТРБ) привела к формированию в обществе мнения, что «так у всех» и «надо потерпеть», причем не только среди обывателей, но и в медицинской среде. ТРБ оказывает существенное влияние на качество жизни (КЖ) беременных: оценка по опроснику SF‑12 показала, что КЖ у них было значительно ниже по сравнению с беременными без ТРБ и было связано с увеличением степени тяжести ТРБ, причем наиболее заметно по физическому компоненту. При этом ухудшение социального взаимо- действия испытывали 86 % женщин, семейных отношений — 62 %, ухода за детьми — 57 % (Хабаров С.В., 2022). Тяжелая ТРБ имеет серьезные психоэмоциональные последствия и нередко вынуждает женщин рассматривать вопрос о прерывании беременности, а также приводит к снижению вероятности повторной беременности (Mazzotta P., 2000), что является прямым следствием вовсе не положительного опыта беременности, а скорее наоборот.  

В то же время только 17 % женщин указали, что врач порекомендовал им средства против тошноты/рвоты (Tan A., 2018). Однако многие не готовы принимать медикаментозные средства во время беременности из-за опасений по поводу их безопасности. В другом исследовании было показало, что только в половине случаев врачи спрашивали пациенток о наличии и тяжести симптомов, менее чем в четверти — о влиянии симптомов на повседневную жизнь и работу, и только 14 % рекомендовано нефармакологическое лечение (Lacasse A. et al., 2009). Таким образом, исследования качества медицинской помощи женщинам при ТРБ показывают, что лечение этого состояния в реальной клинической практике не является оптимальным в большинстве случаев. 

Каковы же современные подходы к выбору средств для устранения ТРБ и когда необходимо начинать лечение?

СРЕДСТВА «ПЕРВОЙ ЛИНИИ» ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТРБ

Клинические рекомендации РОАГ «Нормальная беременность» (2019) содержат весьма «скромную» рекомендацию: «Беременной пациентке с жалобами на тошноту и рвоту должны быть даны рекомендации по соблюдению диеты (уровень убедительности рекомендаций В)». Но всегда ли диеты достаточно? ВОЗ (2017), Королевское общество акушеров-гинекологов (Великобритания, 2016), Американское общество акушеров-гинекологов (США, 2018), а также Национальное руководство «Акушерство» (Россия, 2015) рекомендуют применять немедикаментозные средства в качестве первой линии терапии ТРБ. Среди них на первом месте стоит имбирь (уровень рекомендаций А), который может применяться женщинами при ТРБ легкой и средней степени тяжести.

Для определения тяжести состояния может использоваться количественный показатель ТРБ, который рассчитывается с использованием количества часов и эпизодов рвоты в день с помощью опросника Modified Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea (PUQE) scoring system (Koren G. et al., 2002) (табл. 1).

ЭКСТРАКТ ИМБИРЯ

Это единственное немедикаментозное средство, рекомендованное Американским обществом акушеров и гинекологов для лечения ТРБ, наряду с фолиевой кислотой в рекомендуемых дозах (400 мкг/сут) и акупрессурой точки P6, расположенной на запястье (ACOG, 2018). 

Имбирь — корень многолетнего растения Zingiber officinale, который был описан еще в 200 г. н. э. в трактате «Золотые рецепты китайской медицины» (Synopsis of the Prescriptions of Golden Chamber). В состав имбиря входят фотохимические соединения двух основных классов: летучие масла (придают имбирю его приятный запах) и нелетучие соединения — гингерол и зингерон (определяют его острый вкус и фармакологические эффекты).

Действие имбиря при ТРБ осуществляется за счет стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта и оттока слюны, желчи и желудочного секрета. В исследованиях in vitro был выявлен антагонизм гингерола по отношению к серотонинергическим рецепторам 5-HT3 и М-холинорецепторам. В метаанализе доклинических исследований in vitro и in vivo сообщалось о противоопухолевых, противовоспалительных, противогрибковых, антиоксидантных, нейропротекторных и гастропротекторных свойствах соединений гингерола (Mohd Yusof Y.A., 2016).

Клиническая эффективность средств, содержащих экстракт имбиря (~1 г в сутки), в лечении ТРБ продемонстрирована в метаанализе 6 РКИ с участием 508 пациенток. Показано, что употребление таких средств в течение всего 4 дней ассоциируется с 5‑кратной вероятностью уменьшения симптомов (Thomson М. et al., 2014). В одном из плацебо-контролируемых исследований с наибольшим числом участниц улучшение было максимальным и оказалось в 17,5 раза выше по сравнению с другими исследованиями (Vutyavanich T. et al., 2001).

Статистически значимое снижение степени тяжести рвоты наблюдалось со 2‑го по 5‑й день в группе получавших имбирь по сравнению с плацебо и было аналогично действию метоклопрамида и ондансетрона (Mohammadbeigi R. et al., 2011). Однако в рекомендациях Королевской коллегии акушеров и гинекологов (2016) подчеркивается, что метоклопрамид ввиду риска экстрапирамидных эффектов следует применять лишь в качестве терапии второй линии. Ондансетрон (селективный блокатор серотониновых 5-HT3‑рецепторов) применяется для профилактики тошноты и рвоты при проведении противоопухолевой химио- или лучевой терапии либо в послеоперационном периоде и, согласно инструкции, противопоказан при беременности. Прием же имбиря не был связан со статистически значимым риском развития побочных эффектов (Viljoen Е. et al., 2014).

В России зарегистрировано первое и пока единственное средство по прямому показанию при ТРБ — Прегинор. В состав комплекса Прегинор входят: стандартизованный экстракт корня имбиря 1 г (5 % гингеролов — 67 мг), витамин В₆ 1,4 мг, магния лактат 112,5 мг. Имбирь и витамин В₆ имеют доказательную базу в снижении ТРБ, магний необходим для поддержания его баланса в организме вследствие потери при рвоте беременных.

В России проведено плацебо-контролируемое РКИ с участием 80 беременных женщин (Томск, 2018). После 20‑дневного курса лечения препаратом Прегинор частота тошноты снизилась со 100 до 37,5 % (плацебо — до 72,5 %), рвоты — с 95,3 до 8,1 % (плацебо — до 76 %). Отмечена положительная динамика других ассоциированных симптомов.

В инструкции к комплексу Прегинор указана рекомендуемая периодичность приема — 1 капсула в сутки во время еды или на ночь — с дополнением: «Согласно проведенному исследованию комплекс Прегинор рекомендовано принимать по 1–2 капсулы в день». Продолжительность лечения — 7–14 дней с возможностью повторного приема после консультации со специалистом. Однако, как показывает практика, одной капсулы не всегда достаточно для купирования симптомов, а недостаточная четкость формулировки по продолжительности приема требует разъяснений по данному вопросу.

КАК ОПРЕДЕЛИТЬ НЕОБХОДИМУЮ ДОЗУ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРИЕМА КОМПЛЕКСА ПРЕГИНОР?

На этот вопрос поможет ответить опыт применения комплекса Прегинор при ТРБ легкой и средней степени у 94 беременных при сроке гестации 6–16 нед (Хабаров С.В., 2022). При легкой степени ТРБ Прегинор применяли по 1 капсуле в день, при средней — начинали сразу с 2 капсул в день. Прекращали прием по достижении эффекта — на 4–5‑й день (n = 14), на 11–12‑й день (n = 73) или продолжали прием до 6–7 нед при отсутствии эффекта (n = 7). Средняя степень тяжести ТРБ по шкале PUQE в динамике лечения снизилась в 2 раза — с 6,5 до 3,0 балла в среднем у всех женщин. Однако динамика несколько отличалась в зависимости от принимаемой дозы (рис. 1).

На рисунке наглядно видно, что при приеме 1 капсулы Прегинора количество пациенток с симптомами ТРБ легкой степени уменьшилось с 69,1 до 55,3 % (минус 13,8 %) и было статистически незначимым, а при приеме 2 капсул у пациенток со средней степенью — с 30,9 до 7,5 % (минус 23,4 %) со статистической значимостью разницы показателя (р = 0,001). Это говорит о том, что прием 2 капсул является более эффективным и начинать лечение следует именно с такой дозы даже при легкой степени, а по достижении ожидаемого эффекта дозу можно снизить до стандартной (1 капсула) и продолжить прием.

Какова же должна быть продолжительность курса лечения? По данным литературы, прекращение рвоты при приеме имбиря в течение 4–9 дней наблюдалась у 50–67 % беременных, а у 33 % она не прекращалась (Ozgoli G., 2009). Частота повторных обращений к врачу или в отделение неотложной помощи ввиду возврата симптомов после короткого курса лечения достигала 74 % в I триместре и еще 41 % — во II и III (Nurmi M., 2022). То есть продолжительность лечения в течение 7–14 дней следует рассматривать как тестируемую, с последующей оценкой его эффективности и принятием решения о корректировке дозы и продолжении лечения на протяжении всего I триместра и, возможно, дольше, если симптомы будут возвращаться во II (рис. 2). При тяжелой степени ТРБ или неэффективности лечения и ухудшении состояния пациентки показано лечение медикаментозными средствами («вторая линия»).

КОГДА СЛЕДУЕТ НАЧИНАТЬ ЛЕЧЕНИЕ?

Известно, что наличие ТРБ при предыдущей беременности является фактором риска ТРБ при последующих беременностях, частота которой у таких женщин достигает 81 %. Необходимо учитывать и другие факторы риска:

• применение эстрогенсодержащих препаратов, предшествующее беременности;

• укачивание или мигрень, которая сопровождается тошнотой, в анамнезе;

• многоплодная беременность;

• наличие кислотного рефлюкса;

• отягощенный семейный анамнез (наследственность).

Эксперты предупреждают, что необходимо начинать терапию тошноты/рвоты при повышенном риске как можно раньше для профилактики тяжелых форм (Trogstad L.I., 2005; Maltepe C., 2013). При этом при наличии факторов риска и минимальных симптомах ТРБ одной капсулы Прегинора в день может быть достаточно (рис. 3).

Раннее лечение может предотвратить развитие более тяжелой формы, уменьшить вероятность госпитализации, снизить время потери трудоспособности и предотвратить эмоциональные и психологические проблемы.

Безопасность имбиря показана в нескольких работах. Он не дает значительного риска самопроизвольного аборта и других побочных эффектов в виде изжоги или сонливости (метаанализ, 2014: 12 РКИ с участием 1278 беременных женщин) (Viljoen E. et al., 2014). Клинический опыт применения препарата, содержащего магний и пиридоксин в дозах 48 мг (в виде соли лактата 480 мг) и 5 мг соответственно, у достаточного количества беременных женщин согласно инструкции к препарату не выявил какого-либо неблагоприятного влияния на возникновение пороков развития плода или фетотоксического действия. То есть включение экстракта имбиря, витамина В6 и магния в лечение ТРБ в I триметре является безопасным для матери и плода.

БЕЗОПАСНЫЕ ДОЗЫ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРИЕМА ИМБИРЯ

Доказано, что имбирь является безопасным при дозах до 4 г в день (входит в список FDA — Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США), а доза 6 г и выше может вызывать лишь легкую диарею, изжогу и раздражение желудка (Ali B.H., 2008; Shukla Y., 2007). Показано, что имбирь, принимаемый в суточной дозе 4 г или меньше в течение более 3 месяцев, не изменяет агрегацию тромбоцитов, фибринолитическую активность или уровни фибриногена, его можно использовать взрослыми в дозах 0,5–3 г перорально ежедневно в течение 12 недель (Bordia A., 1997)