ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Бактериальный вагиноз (БВ) — это инфекционный полимикробный биопленочный синдром, связанный с половой активностью, вызываемый вирулентными видами Gardnerella vaginalis, сопровождающийся нарушением баланса естественной вагинальной флоры (дисбиозом — увеличением общего количества условно-патогенных бактерий с преобладанием анаэробных, снижением количества «защитных» лактобактерий) и характеризующийся субклиническим воспалением [1].

Постменопауза — физиологический период жизни женщины, который наступает через год после последней менструации независимо от того, была ли менопауза ятрогенной или спонтанной [2].

Генитоуринарный синдром менопаузы (ГУМС) — термин, который описывает различные симптомы и признаки менопаузы, связанные с физическими изменениями вульвы, влагалища и нижних мочевых путей, включающие генитальные (сухость, жжение и раздражение), сексуальные (отсутствие смазки, дискомфорт или боль и нарушение функции), мочевые симптомы (императивные позывы, дизурия и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей) [3].

КОДИРОВАНИЕ ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра:

T76.8 — «Другие уточненные воспалительные болезни влагалища и вульвы».

B96.8 — «Другие уточненные бактериальные агенты как причины заболеваний, классифицированных в других рубриках».

N95.2 — «Постменопаузный атрофический вагинит».

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, ХI пересмотра:

MF3A — «Выделения из влагалища (Vaginal discharge)».

GA30.2 — «Постменопаузный атрофический вагинит».

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность БВ в постменопаузальной возрастной категории женщин составляет от 2 до 57 % со средней оценкой 17 % [4], что немного ниже, чем у женщин репродуктивного возраста, среди которых БВ встречается у 23–29 % [5]. Симптомы со стороны влагалища среди женщин старше 50 лет встречаются у 51 % [6] при общей распространенности генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС) от 65 до 84 %, начиная с 1 года до 6 лет после менопаузы [7].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Вагинальная микробиота у женщин в постменопаузе имеет другой состав, чем в репродуктивном возрасте, даже если БВ отсутствует. Постменопауза характеризуется низкими уровнями эстрогена и гликогена в слизистой оболочке влагалища, а также высоким микробным разнообразием и более высоким pH [8]. Как правило, вагинальная микробиота здоровых женщин в постменопаузальном периоде включает G. vaginalis, U. urealyticum, C. albicans и виды Prevotella, в то время как доля Lactobacillus постепенно снижается, что может быть интерпретировано как БВ [9]. Женщины, не получающие менопаузальную гормональную терапию (МГТ) эстрогенами, имеют более высокую склонность к колонизации влагалища различными видами анаэробных бактерий.

Важной особенностью женщин в постменопаузе является наличие легкой или умеренной вульвовагинальной атрофии (ВВА), которая вызывает сухость и болезненность влагалища из-за снижения уровня эстрогенов, и, что примечательно, при этом состоянии в 25 раз больше шансов классифицировать это состояние как БВ по сравнению с женщинами без ВВА [10]. Подтверждена также высокая частота рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей [11].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выявлена значительная связь между признаками ВВА и бактериальным составом влагалища, определяющими клиническую картину. Такие симптомы, как зуд и жжение во влагалище, диспареуния и дизурия, а также повышение рН влагалищного отделяемого, свидетельствуют и о ВВА, и о БВ [10, 12].

Увеличение выделений из влагалища является наиболее распространенной жалобой пациенток с БВ, на которую указывают, по данным разных авторов, от 81 до 92 % из них, запах беспокоит от 32 до 72 %, зуд, жжение и боль — от 45 до 60 %, диспареуния — от 25 до 65 %, дизурия — от 25 до 45 % [13, 14].

Симптомы, с которыми сталкиваются женщины с ГУМС, включают сухость влагалища (100 %), диспареунию (78 %), жжение и зуд (57 %), дизурию (36 %) [15]. Значительная часть из них сообщают о влиянии этих симптомов на эмоциональное, жизненное и сексуальное функционирование [15]. Симптомы ГУМС и выраженность атрофических изменений мочеполового тракта имеют прогрессирующее течение [16].

ДИАГНОСТИКА

Из-за изменений в вагинальной микробиоте на фоне гипоэстрогенного состояния у женщин в постменопаузе диагностика БВ затруднена.

Диагностика БВ с точки зрения состава вагинальной микробиоты с помощью ПЦР в реальном времени может обеспечить большую ясность у женщин с симптомами [10].

Диагностика ВВА основана на жалобах пациентки, данных объективного осмотра и кольпоскопии, а также на результатах микроскопии при наличии атрофического типа мазка (парабазальные клетки, нити фибрина, единичные лейкоциты, отсутствие лактобактерий) [11, 12].

Недооценка клинических признаков ВВА и переоценка лабораторных данных могут привести к гипердиагностике БВ — не стоит переоценивать эти лабораторные находки и сразу ставить диагноз БВ.

В этой ситуации следует провести терапию вагинальным эстрогеном (эстриол) в течение как минимум 6–8 нед (1 аппликация 0,5 мг эстриола (крем) или 1 суппозиторий 0,5 мг в сут интравагинально в течение первых 2–3 нед (максимально 4 нед) с последующим постепенным снижением дозы до достижения поддерживающей дозы (1 аппликация или 1 суппозиторий (0,5 мг эстриола) 2 раза в нед) [10] и оценить результат на основании симптомов и повторного исследования состава микробиоты (не ранее 72 ч после последней дозы). Лабораторное подтверждение менопаузы по уровням ФСГ и/или эстрадиола в сыворотке крови не является необходимым для начала лечения при ВВА, установленном в результате объективного обследования (рис. 1).

ЛЕЧЕНИЕ

Основу терапии БВ составляют 5‑нитроимидазолы, а также клиндамицин, применение которых направлено на эрадикацию возбудителей БВ. Восстановление численности лактобактерий достигается путем использования пробиотиков (вагинально или перорально). Однако у женщин в постменопаузе слизистая оболочка влагалища может не поддерживать рост лактобактерий в течение длительного периода при отсутствии поддержки эстрогенами. Поскольку лактобактерии способны закрепиться только на созревшем вагинальном эпителии, богатом гликогеном, восстановление флоры без адекватной стимуляции роста эпителия неэффективно [20].

В клиническом исследовании при применении препарата Овестин (суппозитории) в стандартной дозе 0,5 мг уже через 2 нед при кольпоскопии наблюдалось увеличение толщины поверхностного эпителия влагалища [21].

Так, в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании использование препарата Овестин (крем 0,5 мг) способствовало восстановлению собственной популяции лактобактерий во влагалище через 1 мес у 61 % женщин против 0 % в группе плацебо (до лечения у всех пациенток лактобактерии отсутствовали) [21].

Показано, что местное применение препарата Овестин (крем) лучше других средств устраняет атрофические изменения и эффективно в 80–90 % наблюдений, а также эффективнее по сравнению с системной МГТ [22].

После 12 мес терапии препаратом эстриола (свечи 0,5 мг) у 98 % женщин исчезли симптомы ВВА [23]. Показано также положительное влияние эстриола на составмикробиоты и восстановление тех видов лактобактерий, которые преобладали у женщин в период до развития патологического состояния [24, 25].

Интравагинальное введение эстриола предотвращает рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Так, частота возникновения ИМП у пациенток, получавших эстриол, была значительно ниже по сравнению с группой, получавшей плацебо (0,5 против 5,9 эпизода на пациенто-год), лактобактерии появились через месяц у 61 % против 0 % соответственно, вагинальный pH снизился с 5,5 до 3,8, тогда как при применении плацебо существенных изменений не наблюдалось. Уровень колонизации Enterobacteriaceae снизился с 67 до 31 % у реципиентов эстриола, но практически не изменился (с 67 до 63 %) при использовании плацебо [26].

Системную пероральную терапию эстрогенами (в дополнение к местному лечению) следует назначать пациенткам, у которых наблюдаются умеренные или тяжелые вазомоторные симптомы, вызванные мено‑ паузой (рис. 2).

С увеличением возраста растет частота ВВА, повышается распространенность пролапса тазовых органов и увеличивается риск БВ в связи с зиянием половой щели или выпадением стенок влагалища, а также декубитальных язв, что в совокупности диктует необходимость локальной терапии эстриолом. Эстриол улучшает трофику и кровообращение, повышает репаративно-регенеративные свойства слизистой влагалища [22]. Следует рассмотреть местное применение препарата Овестин (крем) при лечении осложнений, связанных с сетчатыми имплантами, при сочетании с ГУМС, перед и после операции влагалищным доступом, перед и в процессе использования пессария.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, у женщин в постменопаузе во избежание ошибочного диагноза БВ и для восстановления численности лактобактерий необходима адекватная стимуляция роста вагинального эпителия путем применения препарата Овестин. 

В дальнейшем лечение препаратом Овестин следует продолжать постоянно для профилактики прогрессирования ГУМС и рецидивов БВ.

---------------------------------

ЛИТЕРАТУРА

1. Бактериальный вагиноз. Современные стратегии восстановления и сохранения здоровой микробиоты влагалища: учебное пособие/колл. авт.: Дикке Г.Б., Козлов Р.С., Царьков П.В., Олина А.А., Гомберг М.А., Кузнецова И.В., Хрянин А.А. и др. – М.: АБВ-пресс, 2024. – 307 с.

2. Menopause: definitions and terms. European Menopause and Andropause Society (EMAS). 2022.

3. Kim H.K. et al. The Recent Review of the Genitourinary Syndrome of Menopause. J Menopausal Med. 2015 Aug; 21(2):65–71.

4. Martins B.C.T. et al. Bacterial vaginosis and cervical human papillomavirus infection in young and adult women: a systematic review and metaanalysis. Rev Saude Publica. 2023 Jan 6; 56:113.

5. Peebles K. et al. High Global Burden and Costs of Bacterial Vaginosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sex Transm Dis. 2019 May; 46(5):304–11.

6. Stewart L.L. et al. Prevalence of bacterial vaginosis in postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis. Sex Health. 2022; 19(1):17–26.

7. Palma F. et al.; Writing group of AGATA study. Vaginal atrophy of women in postmenopause. Results from a multicentric observational study: The AGATA study. Maturitas. 2016; 83:40–4.

8. Макацария А.Д. и др. Лечение эстриолом вульвовагинальной атрофии в постменопаузе: обновление научных данных 2014–2018 гг. Акушерство, Гинекология и Репродукция.2019; 13(3):227–38.

9. Park M.G. et al. Menopausal changes in the microbiome – a review focused on the genitourinary microbiome. Diagnostics (Basel). 2023 Mar 21; 13(6):1193.

10. Van Gerwen O.T. et al. Bacterial vaginosis in postmenopausal women. Curr Infect Dis Rep. 2023 Jan; 25(1):7–15.

11. Angelou K. et al. The Genitourinary Syndrome of Menopause: An Overview of the Recent Data. Cureus. 2020 Apr 8; 12(4): e7586.

12. Балан В.Е. и др. Генитоуринарный или урогенитальный синдром возможности длительной терапии. Медицинский совет. 2016; 12:89–101.

13. Khedkar R., Pajai S. Bacterial Vaginosis: A Comprehensive Narrative on the Etiology, Clinical Features, and Management Approach. Cureus. 2022 Nov 10; 14(11): e31314.

14. Alshahrani M.S. Characters of Bacterial Vaginosis and Association with Dyspareunia and Dysuria in Pregnant Women in Saudi Arabia. Int J Womens Health. 2023 Dec 4; 15:1901–8.

15. Erekson E.A. et al. Vulvovaginal symptoms prevalence in postmenopausal women and relationship to other menopausal symptoms and pelvic floor disorders. Menopause. 2016 Apr; 23(4):368–75.

16. Якушевская О.В. Менопауза и генитоуринарное здоровье: оптимальная поддержка и коррекция нарушений. Медицинский совет. 2022; 16(16):136–41.

17. Baber R.J. et al.; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women's midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016 Apr;19(2):109–50.

18. Овестин крем. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата. Регистрационное удостоверение П N013327/02.

19. Овестин суппозитории. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата. Регистрационное удостоверение П N013327/01.

20. Доброхотова Ю.Э. и др. Микробиота влагалища в период менопаузального перехода: роль лактобактерий. Гинекология. 2021; 23(3):214–21.

21. Santen R.J. et al. Endocrine Society. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society scientific statement/ J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jul; 95(7 Suppl 1): s1–s66.

22. Iosif C.S. Effects of protracted administration of estriol on the lower genito urinary tract in postmenopausal women. Arch Gynecol Obstet. 1992; 251(3):115–20.

23. Shen J. et al. Effects of low dose estrogen therapy on the vaginal microbiomes of women with atrophic vaginitis. Scientific Reports. 2016; 6: 24380.

24. Ferenczy A. et al. Human papillomavirus infection in postmenopausal women with and without hormone therapy. Obstet Gynecol. 1997 Jul; 90(1):7–11.

25. Moore K.H. et al. Change in microbiota profile after vaginal estriol cream in postmenopausal women with stress incontinence. Front Microbiol. 2024 Mar 5; 15:1302819.

26. Raz R., Stamm W.E. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med. 1993 Sep 9; 329(11):753-6.