С таким докладом на XI Межрегиональной конференции «Алгоритмы диагностики и лечения эндокринных заболеваний» выступила к.м.н. Е.Ю. Пашкова, рассказавшая о последних клинических рекомендациях по контролю и лечению сахарного диабета при подготовке к беременности, в период вынашивания ребенка и при развитии гестационного диабета.

По мере прогрессирования беременности из-за увеличения потребности в инсулине на фоне инсулиновой резистентности (ИР) повышается риск кетоацидоза. У пациенток с СД гипогликемические состояния развиваются чаще, быстрее и представляют значительную опасность для плода.

ГЕСТАЦИОННЫЙ ДИАБЕТ

Примерно у 5 % беременных развивается гестационный диабет (гСД). Под этим диагнозом подразумевается любое нарушение углеводного обмена, впервые манифестировавшее во время беременности. С 1994 года заболеваемость гСД в России выросла в два раза. Хотя после родов диабет данного типа может полностью исчезнуть, все же он успевает нанести существенный вред здоровью будущей мамы и ребенка. Влияние гСД на плод выражается в накоплении им избыточной массы к моменту рождения (макросомия) и врожденных пороках развития, которые укладываются в симптомокомплекс диабетической фетопатии. У детей от мам с гСД повышен риск ожирения и нарушений углеводного обмена в подростковом и молодом возрасте. Таково негативное влияние на развивающийся организм метаболической памяти, закладывающейся еще на стадии формирования плода (рис.).

У женщин с гСД после родов может сформироваться диабет 2 типа. Вероятность этого события повышают прогрессирование ожирения и формирование ИР во время беременности. Скрининг на гСД необходим всем беременным. Когда же он проводится? Уже на первом этапе при первичном обращении к врачу на сроке до 24 недель гестации всем женщинам определяют HbA1c и уровень глюкозы плазмы венозной крови натощак, а также в любое время дня вне зависимости от приема пищи. При гликемии натощак свыше 5,1 ммоль/л устанавливается диагноз гСД. Подтверждением манифестного диабета служит превышение показателем глюкозы в любое время суток уровня 11,1 ммоль/л и HbA1c — 6,5 %.

На втором этапе всем женщинам без нарушений углеводного обмена на более ранних сроках, между 24‑й и 28‑й неделями беременности (оптимально — на сроке 22–26 недель), проводят пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы. Однако при высоком риске гСД, размерах плода при ультразвуковом исследовании (УЗИ) более 75 перцентилей, УЗ-признках диабетической фетопатии, ПГТТ может быть проведен и до 32‑й недели гестации. Диагноз гСД ставится при превышении показателей ПГТТ через час 10,0 ммоль/л и через 2 часа — 8,5 ммоль/л.

ИНТЕНСИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ГСД Диетотерапия при гСД предполагает три основных приема пищи плюс 3–4 перекуса в день с перерывом не больше двух с половиной – трех часов. Молочные и фруктовые углеводы должны быть отдельной едой, их используют в качестве перекусов во время второго завтрака или полдника. Количество углеводов на завтрак следует ограничить. Перерыв между последним приемом пищи и первым на следующий день не может превышать 10 часов во избежание образования «голодного ацетона». Если индекс массы тела женщины превышает 30 кг/м2, необходимо ограничить калорийность пищи на треть.

Интенсивное лечение гСД в виде инсулинотерапии взамен пероральных препаратов назначается в следующих ситуациях:

• не удалось достичь целевых показателей гликемии в течение 2 недель самоконтроля;
• признаки диабетической фетопатии на УЗИ;
• крупный плод (свыше 75 перцентилей);
• отек и утолщение подкожно-жирового слоя, гепатоспленомегалия и (или) кардиомегалия плода;
• нарастающее многоводие.

Основные целевые показатели самоконтроля при гСД — это глюкоза натощак и перед сном менее 5,1 ммоль/л и менее 7,0 ммоль/л через час после еды. Клиническое испытание доказало, что назначение интенсивного лечения гСД, по сравнению с традиционным, и строгое следование правилам самоконтроля на 67 % снижают вероятность любых серьезных перинатальных осложнений и на 54 % — риск дистоции плечиков.

В соответствии с клиническими рекомендациями по гСД всем женщинам, перенесшим данное заболевание, через 6–12 недель после родов проводится ПГТТ с 75 г глюкозы. По его результатам осуществляется реклассификация степени нарушения углеводного обмена по следующим категориям гликемии: норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, сахарный диабет.

Александр Рылов, к. м. н.