Антитромботическая терапия у пациентов с COVID-19

Впечатляюще высокая скорость распространения COVID-19, развившейся до масштабов пандемии, является серьезной проблемой для врачей во всем мире. На сегодняшний день установлено, что тяжелое течение новой коронавирусной инфекции часто осложняется коагулопатией. Опубликованы данные о возможности возникновения у пациентов тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), тромбоза глубоких вен (ТГВ), а также о формировании синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Считается, что влияние SARS-CoV-2 на коагуляцию и фибринолиз регулируется провоспалительными цитокинами, такими как интерлейкин (IL)-1β, IL-6 и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α). Дисфункция эндотелиальных клеток, вызванная инфекцией, ведет к избыточному образованию тромбина и подавлению фибринолиза, что указывает на состояние гиперкоагуляции. Гипоксия же, наблюдающаяся при тяжелой пневмонии, является как следствием, так и причиной микротромбоза. Таким образом, современные данные позволяют считать, что между тромбообразованием и воспалением существует тесная взаимосвязь.

В ряде исследований показано, что повышенный уровень D-димера, фибриногена, увеличенное протромбиновое время являются особенностями пациентов с тяжелым течением COVID-19. В связи с этим Международное общество специалистов по тромбозу и гемостазу (International Society on Thrombosis and Haemostasis) разработало клинические рекомендации "ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19". Они предусматривают стратификацию риска коагулопатии на основе простых лабораторных тестов: содержания D-димера, ПВ, количества тромбоцитов, уровня фибриногена (рис.). С точки зрения авторов рекомендаций назначение профилактических доз низкомолекулярного гепарина (НМГ) должно рассматриваться у всех пациентов (включая некритически больных), нуждающихся в госпитализации в связи с данной инфекцией, при отсутствии противопоказаний (активное кровотечение и количество тромбоцитов менее 25 х 10⁹/л).

Согласованная позиция экспертов Евразийской ассоциации терапевтов по некоторым новым механизмам патогенеза COVID‑19: фокус на гемостаз, вопросы гемотрансфузии и систему транспорта газов крови. Кардиология 2020; 60(6). https://doi.org / 10.18087 / cardio. 2020.5. n1132

В 8-й версии временных рекомендаций Минздрава РФ по лечению новой коронавирусной инфекции на этот счет указано: "Пациенты с тяжелым течением COVID-19 имеют высокий риск развития ДВС и венозной тромбоэмболии. Рекомендовано включать в схемы терапии таких больных препараты НМГ. Критерием для их назначения могут быть совокупные изменения в общем анализе крови (тромбоцитопения) и коагулограмме (повышение уровня D-димера, ПВ) или риск развития коагулопатии, который был стратифицирован по шкале сепсис-индуцированной коагулопатии (СИК)".

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

Профилактику ТГВ/ТЭЛА необходимо рассматривать для пациентов, которые в условиях карантина лечатся амбулаторно и имеют высокий риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), низкую вероятность кровотечений и не получают антикоагулянты по другим показаниям. Это относится прежде всего к лицам с сильно ограниченной подвижностью, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активными злокачественными новообразованиями (особенно при наличии дополнительных факторов риска ТГВ).

Для определения показаний к профилактике ТГВ/ТЭЛА можно использовать шкалу Padua, предназначенную для госпитализированных нехирургических больных.

В амбулаторных условиях следует рассматривать прежде всего подкожное введение профилактических доз НМГ. Можно обсуждать также применение апиксабана в дозе 2,5 мг 2 р/сут или ривароксабана 10 мг 1 р/сут, однако важно учитывать, что их эффективность при COVID-19 не изучалась. Кроме того, ни один из пероральных антикоагулянтов (ПОАК) не одобрен в Российской Федерации для профилактики ТГВ/ТЭЛА у пациентов с острыми нехирургическими заболеваниями, получающих терапию вне стационара.

Всем пациентам с подтвержденной COVID-19 или подозрением на нее, проходящим лечение амбулаторно, необходимо рекомендовать избегать длительного постельного режима. Получающие ПОАК по иным показаниям (фибрилляция предсердий, механические протезы клапанов сердца, ТГВ/ТЭЛА либо другие тромботические/тромбоэмболические осложнения в анамнезе) должны продолжать их прием в рекомендованной ранее дозе.

Если у принимающих антагонисты витамина К возникают трудности с регулярным контролем международного нормализованного отношения (МНО), рекомендуется рассмотреть возможность перехода на ПОАК (в рамках показаний к препаратам этой группы, если они не противопоказаны) или на подкожное введение лечебных доз НМГ.

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

Всем госпитализированным с подтвержденной коронавирусной инфекцией либо подозрением на нее рекомендуются препараты гепарина (предпочтительно НМГ). При этом ожидается не только снижение риска ТГВ/ТЭЛА, но и уменьшение летальности у больных с наиболее выраженной активацией свертывания крови, когда уровень D-димера в крови превышает верхнюю границу нормы более чем в 6 раз.

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА

Относительно целесообразности продолжения профилактики ВТЭО после стационарного этапа лечения для перенесших новую коронавирусную инфекцию данные отсутствуют. Однако с учетом проведенных ранее клинических исследований продленная профилактика у пациентов, выписанных после острых нехирургических заболеваний, может быть оправдана при сохраняющихся повышенном риске ВТЭО и низкой вероятности кровотечений в случаях, когда не требуются лечебные дозы антикоагулянтов по другим показаниям. 

Кандидатами для пролонгированного (до 45 дней) применения профилактических доз антикоагулянтных препаратов после выписки из стационара в отсутствие противопоказаний являются лица:

1. с сохраняющимся одним из факторов риска ТГВ/ТЭЛА (ограниченная подвижность, ВТЭО в анамнезе, активное злокачественное новообразование, тяжелая сердечная недостаточность, ожирение);

2. с сохранением повышенного уровня D-димера, как минимум в 2 раза превышающего верхнюю границу нормы к моменту выписки.

Для продленной профилактики ТГВ/ТЭЛА рекомендуется один из следующих вариантов:

1. подкожное введение НМГ (в частности, эноксапарина в дозе 40 мг 1 р/сут);

2. с учетом опыта продленного применения антикоагулянтов для профилактики ВТЭО у пациентов с острыми нехирургическими заболеваниями (включая инфекцию) возможно также применение ривароксабана в дозе 10 мг 1 р/сут, однако нужно принимать во внимание, что его эффективность при COVID-19 также пока не изучена. Кроме того, как уже указывалось, ни один из антикоагулянтных препаратов не одобрен в РФ для назначения по рассматриваемым показаниям.

После возникновения ТГВ/ТЭЛА следует продолжать использовать лечебные дозы антикоагулянтов в течение 3-6 мес. (в отсутствие противопоказаний рекомендуется предпочесть ПОАК).