Итоги самого крупного исследования пероральных антикоагулянтов у пациентов с венозными тромбоэмболиями на фоне злокачественных новообразований CARAVAGGIO показали, что эффективность апиксабана для профилактики рецидива тромбоза такая же, как и инъекционного низкомолекулярного гепарина (дальтепарина), без увеличения риска кровотечений.

В этом году по причине пандемии новой коронавирусной инфекции конгресс Американской коллегии кардиологов (АСС 2020) проходил в формате онлайн-трансляции. Впрочем, это не уменьшило его значимости и проявленного к нему интереса, так как на заседаниях обсуждались наиболее актуальные вопросы кардиологии и смежных специальностей. В частности, в рамках оптимизации лечения пациентов с венозной тромбоэмболией (ВТЭ) на фоне активных злокачественных новообразований (ЗНО) различной локализации были представлены результаты международного рандомизированного инициативного клинического исследования CARAVAGGIO. Оно стало самым масштабным среди проектов подобного рода, посвященных изучению пероральных антикоагулянтов (ПОАК) при ассоциированных с онкологическими заболеваниями венозных тромбозах. Работа проводилась при поддержке альянса компаний Bristol-Myers-Squibb и Pfizer, однако следует отметить, что методологическая часть и обработка результатов выполнялись исследователями в независимом порядке. 

В исследовании оценивались эффективность и безопасность апиксабана по сравнению с дальтепарином в случаях развития ВТЭ, осложняющей течение онкологических процессов в активной фазе. Известно, что ЗНО являются значимым фактором риска тромбозов и тромбоэмболий вследствие нарушения коагуляции и повреждения сосудистой стенки биологически активными агентами, выделяемыми клетками опухоли. Ранее принятые международные и национальные рекомендации предлагали в качестве стандарта лечения тромботических осложнений для этой категории пациентов использовать низкомолекулярные гепарины (НМГ). Препараты этого класса предназначены для инъекционного введения, и многие больные рассматривают это как значимое неудобство, что ведет к снижению комплаенса и в конечном итоге — к отказу от лечения. Среди возможных ПОАК в гайдлайнах назывались эдоксабан (не зарегистрирован в РФ) и ривароксабан, но их применение существенно ограничивал риск геморрагических событий. Поэтому разработка схем терапии, не уступающих по эффективности НМГ и не повышающих вероятность кровотечений, сегодня является одной из важнейших резонансных междисциплинарных проблем мониторинга этой сочетанной патологии. 

КАЧЕСТВО И ДОВЕРИЕ 

Исследование CARAVAGGIO проводилось в Европе, Израиле и США под руководством известного итальянского специалиста д-ра Giancarlo Agnelli. Число включенных пациентов было беспрецедентно большим — 1155 человек с онкологическими заболеваниями и тромбозами. После подтверждения критериев включения в виде присутствия активного злокачественного процесса и ВТЭ (тромбоза глубоких вен, ТГВ, и/или тромбоэмболии легочной артерии, ТЭЛА) следовала рандомизация, которая разделила пациентов на 2 равные группы. Одной половине участников был назначен апиксабан, другой — дальтепарин в стандартных зарегистрированных режимах применения. Нозологические формы ЗНО включали (в порядке убывания частоты) колоректальный рак, рак легкого, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы, опухоли женской/мужской половой системы, гемобластозы и др. Под активным злокачественным процессом понимали наличие опухоли и/или метастаза, либо проводимое на момент включения лечебное воздействие по поводу рака (хирургическая операция, лучевая терапия, химио-, иммуно- и гормонотерапия). За первичную конечную точку эффективности был принят рецидив ВТЭ (ТГВ и/или ТЭЛА), за соответствующий показатель безопасности — большое кровотечение (БК). Дизайн протокола был открытым, все конечные точки оценивались независимым комитетом по методике "ослепления". В целом можно говорить о том, что CARAVAGGIO полностью соответствует критериям качественных исследований, принятым в доказательной медицине на современном этапе. 

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ 

Результаты показали, что частота рецидива ВТЭ в группах апиксабана и дальтепарина была сопоставима и составила 5,6 и 7,9 % соответственно (рис. 1). Очевидно, что эта величина в первом случае несколько ниже, однако разница не достигает статистической значимости (ОР 0,63; p <0,001 для гипотезы "не хуже"). Сопоставимым оказался и риск возникновения БК: 3,8 % среди получавших апиксабан и 4,0 % — у леченных дальтепарином (рис. 2). Обращает на себя внимание тот факт, что практически впервые риск кровотечения на фоне приема ПОАК не превысил таковой при назначении НМГ. Весьма существенно, что не увеличилась и вероятность больших желудочно-кишечных кровотечений в группе апиксабана (1,9 %) по сравнению с дальтепарином (1,7 %). 

Едва ли нужно говорить о том, что итоги исследования CARAVAGGIO — это не только расширение горизонтов клинической медицины. В первую очередь это означает надежду на лучший прогноз и исход заболевания для таких сложных коморбидных больных, как пациенты с ЗНО и тромботическими осложнениями.

Более подробная информация об исследовании CARAVAGGIO была представлена на вебинаре проф. Панченко Е.П. «Канцер- ассоциированный тромбоз: проблема и ее решение. Новости с Конгресса ACC»,
https://scardio.ru/events/kancerassociirovannyy_tromboz_problema_i_ee_reshe- nie_novosti_s_kongressa_acc/

Оригинальный доклад д-ра G. Agnelli можно посмотреть в видеозаписи Конгресса по ссылке
 www.youtube.com/watch?v=HMe6inGkd-k

PP-ELI-RUS-0895 06.06.2020