Артериальная гипертензия: а как у пожилых?

Количество пожилых людей в развитых странах неуклонно растет, а в России их уже около одной пятой части населения. При этом важно понимать, с какого возраста пациент считается пожилым: во многих исследованиях указан диапазон от 60 до 80 лет, а по данным ВОЗ, это люди в возрасте 60–75 лет.

Еще одна проблема, вызывающая дискуссии, — это целевой уровень систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД). Взгляды на значение этих показателей за последнее десятилетие кардинально менялись в зависимости от результатов новых исследований.

Европейские клинические рекомендации 2013 года по лечению АГ (ESH/ESC 2013) указывали на необходимость снижения уровня САД у пациентов пожилого и старческого возраста с исходным уровнем более 160 мм рт. ст. до 140–150 мм рт. ст. У больных старше 80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивная терапия могла считаться целесообразной при САД более 140 мм рт. ст. с установленными целевыми уровнями ниже 140 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости терапии.

В последних американских клинических рекомендациях по лечению АГ (ACC/AHA 2017), помимо нового взгляда на саму классификацию АГ, изменилось и мнение о целевом уровне САД у пожилых пациентов. Больным старше 65 лет с уровнем САД более 130 мм рт. ст. рекомендуется начинать медикаментозную терапию с целью достижения уровня ниже 130 мм рт. ст.

Результаты исследования SPRINT, в котором сравнивались группы пациентов пожилого возраста с интенсивным (целевой уровень САД менее 120 мм рт. ст.) и стандартным контролем АД (целевой уровень САД менее 140 мм рт. ст.), показали значительное снижение частоты развития фатальных и нефатальных сердечно- сосудистых событий и смерти от любых причин в группе с интенсивным контролем в сравнении со стандартным. Однако стоит учитывать, что из данного исследования были исключены пациенты с сахарным диабетом и перенесшие инсульт.

Довольно частой формой АГ у групп пациентов данного возраста является изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ) при тенденции к снижению уровня ДАД. Низкий уровень ДАД (ниже 60 мм рт. ст.) в некоторых исследованиях был ассоциирован с увеличением частоты кардиоваскулярных фатальных событий и общей смертности у пожилых пациентов, имевших в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания. Оптимальным и безопасным после корректировки антигипертензивной терапии у таких больных является уровень ДАД не ниже 70 мм рт. ст. Нередко у пожилых людей имеет место нарушение циркадных ритмов АД. В основном наблюдается недостаточное снижение АД в ночные часы, однако встречается и чрезмерное его падение ночью, что при сопутствующем атеросклеротическом поражении сосудов головного мозга может приводить к большому риску развития симптомных и немых повреждений головного мозга.

Несмотря на то, что современные исследования все чаще демонстрируют преимущества более строгого контроля САД у пациентов пожилого и старческого возраста, они могут значительно отличаться по своей «хрупкости» и ожидаемой продолжительности жизни.

Было выявлено, что уровень АД у людей старческого возраста постепенно начинает снижаться за три года до смерти. Таким образом, низкие показатели уровня АД, вероятно, являются индикатором старения сердечно-сосудистой системы. Они сопровождаются гипоперфузией жизненно важных органов, прежде всего, головного мозга, и прогрессированием когнитивных, физических и функциональных расстройств, которые приводят к увеличению риска обмороков и падений.

Подводя итог, можно сделать вывод, что современному врачу необходимо индивидуально подходить к выбору тактики ведения пациентов старше 65 лет, учитывая риски для каждого из них.