Артериальная гипертензия, системный подход

Как менялись взгляды врачей на «повышенное давление», какие методы применялись в лечении пациентов, распространенные верные и ошибочные мнения, что ожидает данную область медицины в ближайшем будущем — в интервью с признанным специалистом в этой области, проф. В.И. Подзолковым. Валерий Иванович Подзолков. Д.м.н., проф., врач-кардиолог, заслуженный врач Российской Федерации, директор клиники и зав. кафедрой факультетской терапии №2 лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации       — За последние 100 лет отношение медиков к проблеме АГ кардинально менялось несколько раз: если в 40-х гг. ХХ в. утверждали, что повышение артериального давления (АД) — это адаптационный механизм и лечить высокое и очень высокое АД не стоит (известна история президента Франклина Рузвельта, который умер от геморрагического инсульта на фоне АГ, при этом ему не могли измерить давление — не хватало шкалы), то сейчас считается, что АГ нужно лечить. Что, на Ваш взгляд, стало толчком к изучению АГ? — Вы абсолютно правы. Трансформация подхода к лечению АГ, произошедшая за последние 100 лет, колоссальная. В 1856 г. Людвиг Траубе сформулировал постулат о том, что повышение АД — это адаптационный механизм, вариант компенсации для преодоления кровью суженных атеросклерозом сосудов и улучшения перфузии тканей, и лечить его нельзя. И до 1930 г. АГ не лечили вообще. Один из корифеев медицины Пол Дадли Уайт в 1-м издании своей монографии «Болезни сердца» в 1931 г. писал, что корректировать повышение АД не стоит. А уже в 1944 г., издавая свой труд в 3-й раз, отмечал, что АГ — коварное заболевание, требующее лечения. За 13 лет его отношение к проблеме кардинально изменилось. Почему так получилось? Потому что в 1930-м году Ирвин Пейдж впервые научно доказал, что лечение АГ необходимо. Прошло чуть меньше 100 лет, и сейчас мы уверенно говорим, что АГ лечить нужно. По данным статистики, около 35% случаев сердечно-сосудистой смертности приходится на долю гипертоников. К сожалению, уйти от этих цифр не получается долгие годы. При этом в России ежегодно фиксируется около 1 млн (!) впервые выявленных пациентов с диагнозом АГ. Основная причина — старение населения. Увеличение продолжительности жизни, с одной стороны, не может не радовать, но с другой — оно значительно добавляет количество пациентов с хроническими заболеваниями. Такая же тенденция наблюдается и в других странах. В последнем докладе Всемирной организации здравоохранения названо 19 ведущих факторов смерти на планете. Гипертензия занимает «почетное» 1-е место. Но вот сам показатель смерти в развитых и богатых странах ниже, поскольку качество терапии и приверженность ей выше. В России ситуация хуже. По данным последнего исследования «ЭССЕ Российской Федерации», только 30% женщин и 14% мужчин достигают на терапии целевых значений АД, а суммарно в популяции — 22%. Аналогичные данные были получены и 11 лет назад, то есть за последнее десятилетие динамика неутешительная. Необходимость достижения целевых значений АД — обязательная задача терапии. Другое дело, что сами целевые значения периодически пересматриваются. В соответствии с последними европейскими рекомендациями целевыми признаны значения 140/90 мм рт. ст., они были согласованы. Но вскоре доложили о результатах исследования SPRINT, которое показало, что так- тика «ниже—лучше» имеет право на существование; потом появляются результаты исследования HOPE-3, и вновь начинается дискуссия о целевом АД.

Я — сторонник доказательной медицины, но трактовать каждое исследование и его результаты стоит корректно, без ненужного ажиотажа и суеты.

— Диагноз АГ — неотъемлемая составляющая большинства историй болезни пациентов «второй половины жизни». Однако насколько данный факт отражает истинное положение дел? Иными словами, как часто диагноз ставится необоснованно или, наоборот, упускается? — Прежде всего, я бы не привязывал диагноз АГ к возрасту пациента, иначе мы не совсем правильно расставим акценты. Гипертония бывает очень разной. Есть и ювенильная, и подростковая АГ — и ее немало! Изучению этой проблемы уделяется огромное внимание не только за рубежом, но и у нас в стране. Поэтому смещать возраст развития гипертонии только на вторую половину жизни, по моему мнению, неправильно. Дело в другом: процент АГ у пожилых пациентов значительно выше. Еще один важный момент — гендерность. Дело в том, что гипертония чаще дебютирует у мужчин (и у молодых мужчин в том числе). А вот у женщин АГ стартует чаще в перименопаузе, то есть как раз в том возрастном периоде, о котором вы упомянули. В старшей возрастной группе гендерные различия нивелируются, и АГ течет одинаково и у мужчин, и у женщин, принимая либо систоло-диастолический характер, либо в более пожилом возрасте становится изолированной систолической АГ. — А что по поводу необоснованности постановки диагноза? Ведь, зачастую, у врача поликлиники времени на общение с пациентом немного, и диагноз АГ может быть вы- ставлен на основании одно- или двукратного измерения АД на приме. — Сейчас мы знаем, что некоторые формы гипертонии (например, «гипертония белого халата») напрямую связаны с посещением врача. И наоборот: пациент в домашних условиях фиксирует высокие цифры АД, а на приеме у  врача давление не выходит за допустимые пределы. Возникает вопрос: где гипердиагностика, где гиподиагностика, а где истина? Когда мы имеем данные в пользу вероятной АГ, целесообразно выполнить пациенту суточное мониторирование АД (СМАД), которое и даст нам объективную картину. Причем не только истинных цифр, но и поведения АД и днем, и ночью, и утром. Особенно утром — ведь нельзя забывать о физиологическом утреннем подъеме давления! Именно в этот временной отрезок очень высок риск инсульта на фоне нестабильного АД. СМАД дает ответы на многие вопросы: не только проясняет, есть или нет у пациента АГ, но и какая гипертония и в какие часы преимущественно повышается АД. Представьте ситуацию: у пациента высокое давление в течение дня, но низкое ночью. В этом случае принимать препараты в вечерние часы крайне рискованно из-за вероятности развития гипоперфузии, что, несомненно, приведет к ишемическим изменениям.

Результаты СМАД позволят индивидуализировать терапию, сделать ее максимально подходящей конкретному пациенту, установить своего рода персонифицированный подход, о котором сейчас так много говорят.

— До сих пор, несмотря на огромное количество исследований, не только среди пациентов, но и среди врачей бытует множество «мифов» и устаревших представлений о терапии АГ (индивидуальное или «рабочее» АД, курсовое назначение гипотензивных препаратов, назначение терапии только при очень высоком АД, граничащем с кризовым и тому подобным). Как Вы считаете, каким образом можно изменить ситуацию? Особенно среди врачей. — Мне приходится регулярно выступать перед врачами не только в Москве, но и в других городах нашей страны. Естественно, довольно много времени проходит и в личном общении. Казалось бы, все понимают, как надо! Но в практической деятельности это понимание зачастую трансформируется в то, как не надо. Очень многие мои коллеги, признанные лидеры в своей области, встречают- ся с врачами, рассказывают о новых рекомендациях, о тактике, и иногда кажется, что многое просто «навязло на зубах». Реальная жизнь показывает, что эти самые «мифы», как вы их назвали, весьма живучи. Здесь, мне кажется, в первую очередь стоит помнить хорошо знакомую фразу: «Повторение — мать учения». Лучше повторить много раз, как нужно действовать, и это даст результат. А повторять следует вот что.

Никакой курсовой терапии АГ нет и быть не может! Повышение АД требует постоянного и пожизненного лечения. Это аксиома.

Но нужно четко представлять себе, что АД — не зафиксированный статический показатель, и у любого человека (и у здорового в том числе) в течение дня давление меняется. Нужно подбирать терапию под конкретные потребности конкретного пациента. Также принципиально важно определиться с дозировкой препарата: при необходимости ее можно и увеличивать, и уменьшать, но при этом не уходить от терапии как таковой, то есть вести пациента на оптимальных дозах гипотензивных препаратов. Не стоит также упускать такой важный момент, как самоконтроль АД нашими пациентами. Во-первых, их нужно этому научить. Во-вторых, обязательно выяснять, как пациент измеряет давление дома, правильно ли он это делает, каким прибором пользуется. Аппарат имеет колоссальное значение. Необходимо помнить еще одну важную вещь: по последним европейским рекомендациям, АД при самоконтроле должно быть чуть ниже, чем в кабинете врача (например, 135/85 мм рт. ст. вместо 140/90 мм рт. ст.). Зачем это сделано? Право на погрешность прибора. Для нас, как для специалистов, принципиально значимо, чтобы пациент имел корректно работающий тонометр дома, умел им пользоваться, вел дневник контроля АД и при этом не забывал о пульсе, конечно. В арсенале у нас имеются и пульс-урежающие, и пульс-учащающие препараты; где-то мы назначим бета-блокаторы, где-то — дигидропиридины, где-то сбалансируем и то, и другое в зависимости от исходных параметров и тех результатов, которые мы стремимся получить.

Рекомендации говорят, что представители всех классов, применяемых в качестве базисной терапии АГ, практически в равной степени способны снизить АД с поправкой на дозировку у конкретного пациента.

Но выбрать для пациента индивидуальную схему лечения  — задача непростая. — К слову о препаратах: сейчас на фармацевтическом рынке огромное количество молекул, применяемых для лечения АГ, не говоря уже о сотнях торговых названий. Как среди этого изобилия врачу, особенно начинающему специалисту, сделать правильный выбор? Как не ошибиться с молекулой? — Изобилие препаратов на рынке — это очень хорошо, ведь каждый занимает свою терапевтическую нишу. Врач имеет возможность назначить наиболее подходящую для конкретного пациента схему лечения, не только решая проблему АГ как таковой, но и улучшая качество жизни пациента. При выборе молекулы/комбинации учитываются и ее преимущества, и ее недостатки. Важно не забывать о том, что одно и то же действие препарата для двух разных пациентов может быть как положительным, так и отрицательным.

Выступая перед врачами, я часто повторяю цитату С.П. Боткина: «У Петрова — петрит, а у Иванова — иванит».

Мы всегда должны подбирать для пациента терапию индивидуально. Поэтому, назначая схему лечения, врач должен оценивать, кто перед ним сидит: молодой или пожилой мужчина, женщина, юноша или подросток — нужно определиться, есть ли в арсенале препараты выбора для конкретной гендерной и возрастной ситуации. Например, терапия гипертонии у подростков — тот редкий случай, когда она может быть курсовой. У пациентов с выраженной симпато-адреналовой активностью (чаще всего это молодые мужчины) ключевая роль в лечении отводится бета-блокаторам. Последней генерации, разумеется. Тот же самый принцип индивидуализации терапии применяется для пациентов с сопутствующей патологией: сахарный диабет, метаболический синдром, хроническая болезнь почек и тому подобное. Еще один важный момент: мы, врачи, часто забываем о сексуальной функции пациентов, а это недопустимо. Последние мировые исследования показывают, что в решении данного вопроса мы тоже можем ориентироваться на конкретный класс — сартаны. Ряд исследований за рубежом и в России, одним из которых руководил я, доказали, что представители класса блокаторов рецепторов ангиотензина II улучшают сексуальную функцию. Сразу уточню: не эректильную функцию, как силденофил, а эндотелиальную, причем эффект присутствует как у мужчин, так и у женщин. Таким образом, три основных кита, на которых опирается врач при подборе схемы лечения, — это гендерность, коморбидность и возраст пациента. — Еще один вопрос из области фармакологии. Существует тенденция: когда на рынок выходит новый препарат или новая молекула, начинается их активная промоция и активное назначение в клинической практике (2000-е гг. прошли под флагом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, например). Можно ли сказать, что существует, так сказать, мода на препарат или на класс? — Конечно, существует.

Когда-то великий Ослер сказал: «Спешите лечить препаратами, пока они новые!» Новый препарат чаще всего выпускается на рынок после нескольких исследований, и появление его сопровождается огромным количеством рекламы. И пациенты, и врачи становятся заложниками ситуации новизны: если новый, то хороший!

Мы живем в эру доказательной медицины и должны пользоваться всеми возможностями, которые этот подход предоставляет. Но в погоне за доказательностью куда-то в сторону отодвинулся психологический контакт пациента и врача. Вера пациента в эффективность лечения стала для нас второстепенной, в первую голову — доказательная база. А на самом деле одно должно сочетаться со другим. Замечательно сказал Ф.И. Тютчев: «Нам не дано предугадать, как слово наше отзовется». Можно обескуражить пациента неловкой фразой, в которую мы, может быть, не заложили того смысла, который был услышан. Можно и окрылить, сказав, что данный препарат — самая новая разработка, и он обязательно поможет. Только в такой комбинации позитивного настроя с эффективной терапией возможно добиться положительного результата. Со временем, конечно, накапливается все больше данных об использовании препарата, и даже то, что казалось аксиомой, подвергается сомнению. Достаточно вспомнить хотя бы историю с атенололом. Сколько лет он был препаратом 1-й линии — казалось бы, блистательный бета-блокатор. И вдруг на каком-то этапе он постепенно стал «мальчиком для битья». Почему? Много о нем узнали, и в первую очередь про негативные метаболические эффекты. Новое всегда хорошо и интересно. Но новизна пройдет, и станет накапливаться больше данных о применении, в том числе отрицательных. И на солнце есть пятна! — В соответствии с современными стандартами терапия АГ предполагает назначение комбинации двух, трех или большего количества препаратов на неопределенно долгий срок (иными словами, пожизненно). Однако у пациентов такие формулировки всегда вызывают массу вопросов: зачем принимать лекарства так долго или зачем принимать так много — ведь это сопряжено с большим количеством побочных эффектов? К каким приемам убеждения может прибегнуть врач, чтобы достигнуть взаимопонимания с пациентом? — Вы задали один из самых главных вопросов. Сегодня в арсенале врача огромное количество молекул, препаратов, комбинаций. Но эта ситуация напоминает историю скупого рыцаря: иметь имеем, а вот использовать, как хотелось бы, не можем. Беда последних 20 лет в том, что мы практически полностью упустили профилактическое на- правление в медицине и абсолютно перестали уделять внимание санитарно-просветительской работе с пациентами. Лечение АГ таблетками — только небольшая составная часть всей терапии. Необходимо рассказывать пациентам об изменении образа жизни и характера питания, отказе от вредных привычек (в России курит почти половина населения) и многом другом. Историческим достоинством медицины было то, что контакт с пациентом, общение всегда находились в приоритете. Сейчас это просто невозможно, ведь времени, которое сегодня отпускается врачу первичного звена для общения с пациентом, явно недостаточно. Отсюда недопонимание между ними, и, как следствие, конфликты, жалобы и отсутствие положительного результата. Если вернуться к комбинациям препаратов, то можно сказать, что сегодня в нашем арсенале есть двойные и тройные фиксированные комбинации практически для всех классов гипотензивных средств, что существенно улучшает приверженность пациента терапии. Вместо приема 2 или 3 таблеток несколько раз в день пациент выпивает одну. Конечно, в таком случае качество жизни пациента значимо улучшается.

Еще одним подарком фармацевтов стали так называемые полипилюли, когда в одной таблетке комбинируют не только препараты, направленные на лечение АГ, но и молекулы профилактического назначения.

В практике кардиолога — это фиксированные комбинации со статинами. Такие лекарственные средства имеют сразу несколько точек приложения, значительно улучшают прогноз и, вместе с тем, еще больше уменьшают кратность и количество принимаемых «пилюль». Я очень приветствую использование таких лекарственных средств, ведь их применение увеличивает приверженность пациента лечению: выполнять предписания врача становится легче, да и вера пациента в то, что сложная комбинированная таблетка окажется эффективной, очень сильна. Мы много работаем с врачами: выездные встречи, семинары, симпозиумы и многое другое. И это дает свои результаты. Но качество информации, доступной пациентам, к сожалению, оставляет желать лучшего и прежде всего потому, что информация не всегда достоверна. Качественных печатных материалов недостаточно, а средства массовой информации в погоне за рейтингами создают не всегда позитивный образ врача в глазах общественности, пациентов нередко запугивают побочными эффектами препаратов. Поэтому влияние средств массовой информации я считаю крайне важным. Сегодня в адрес медиков с экранов телевизоров и из социальных сетей слышится очень много критики: каждая их неудача сопровождает- ся огромным скандалом и массовым обсуждением. В аудитории культивируется мнение, что врачи в принципе не способны качественно лечить. А ведь это не так! И телевидение, и пресса должны позитивно настраивать пациента по отношению к врачу и к лечению. — Не секрет, что АГ — фактор риска многих заболеваний и осложнений (не только в структуре заболеваний терапевтического профиля). Может ли, на Ваш взгляд, врач другой специальности подбирать гипотензивную терапию самостоятельно или же это невозможно? — Мы живем в эпоху очень узкой медицинской специализации, поэтому высокая квалификация в конкретной области специалисту другой просто недоступна. Я не думаю, что хирург должен уметь назначать терапию инсулинами — для этого пригласят эндокринолога. Попытавшись подобрать схему лечения АГ самостоятельно, врач другой специальности рискует допустить массу ошибок. И допустит их. Вспомним альфа-блокаторы, прекрасный класс гипотензивных препаратов, при этом обладающий способностью вызывать ортостатичесую гипотонию. Для урологов — это препараты для лечения гиперплазии предстательной железы, но они при этом забывают об их мощном гипотензивном действии. В результате гипотония вплоть до коллаптоидных состояний. Я считаю, что базовые знания в других областях иметь обязательно, но при возникновении вопросов лучше обращаться за помощью к коллегам. — Традиционный вопрос для всех гостей нашей рубрики: расскажите немного об учреждении, которое Вы представляете, о кафедре и клинике, которую возглавляете, и о Ваших научных интересах. — Наша клиника располагается в университетской клинической больнице №4 Сеченовского университета (ранее — городская клиническая больница №61). Это историческая база факультетских кафедр университета, сейчас — это клиника и кафедра факультетской терапии №2 лечебного факультета. Мои интересы в науке в первую очередь — это проблема микроциркуляции: вместе с моим учителем проф. В.И. Маколкиным мы выпустили первую в России монографию «Микроциркуляция в кардиологии». Клиника традиционно имеет кардиологическое направление, многие годы мы изучаем проблемы АГ, активно разрабатывается диагностика и лечение нарушений ритма сердца, в ближайшее время по данной тематике планируется защита докторской диссертации, выполненной моей ученицей доцентом А.И. Тарзимановой. Активно исследуется проблема хронической сердечной недостаточности. Также мы изучаем вопросы гендерной и возрастной кардиологии — одни из наиболее перспективных направлений в рамках развития концепции персонализированной медицины. Итогом стала докторская диссертация доцента А.Е. Брагиной. Помимо научной и исследовательской деятельности я много лет занимаюсь лечением гипертонии, разработкой схем рациональной терапии АГ, а также вопросами терапии АГ у беременных и женщин после гистерэктомии, проблемами хирургической менопаузы. Несколько лет назад доцентом Т.И. Никитиной защищена докторская диссертация совместно с клиникой акушерства и гинекологии РМАПО, посвященная особенностям терапии АГ у данной группы пациенток. Еще одним направлением научной деятельности была и остается пульмонология — главным образом хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма. Пульмонологическое отделение нашей клиники пользуется заслуженным авторитетом в Москве и России.