Барьеры ранней диагностики рака у детей: опрос педиатров в России

Научные достижения последних десятилетий превратили детский рак в излечимое заболевание. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ранняя диагностика онкологических заболеваний имеет решающее значение для эффективного лечения страдающих ими детей.

А ГДЕ ПРОГРАММЫ? 

Отчет о глобальном анализе, проведенном ВОЗ в 2019 году, продемонстрировал практически повсеместное отсутствие национальных программ улучшения ранней диагностики злокачественных новообразований (ЗНО) у детей. Только 20 % стран (то есть одна из пяти) сообщили о наличии таких программ и рекомендаций по улучшению соответствующей диагностики на уровне первичной медико-­санитарной помощи. 

Регламентированная система маршрутизации детей из системы первичной медико-­санитарной помощи в учреждения второго и третьего ее звена при подозрении на ЗНО у ребенка существовала лишь в 33 % стран, то есть в каждой третьей. В текущем систематическом обзоре программ улучшения ранней диагностики рака у детей авторы выделили только 12 публикаций, посвященных профессиональной подготовке медицинских работников и (или) кампаниям по информированию общественности. Было показано, что такие мероприятия могут быть эффективными, но уровень доказательности низкий. 

Общая пятилетняя выживаемость детей со ЗНО в России составляет 75 %, но запоздалая диагностика на поздних стадиях заболеваний остается существенным фактором неудовлетворительных результатов лечения. Основные причины сложившейся ситуации заключаются в высокой неоднородности как осведомленности медицинских работников в данной области, так и диагностических ресурсов. Детская гематология и онкология в России являются отдельными специализациями, что приводит к неоптимальному уровню подготовки кадров. Педиатры и врачи других специальностей отвечают за выявление пациентов с признаками ЗНО и их своевременное направление к детскому онкологу. 

Большинство международных исследований, касающихся ранней диагностики рака у детей, направлены на оценку временных интервалов и задержек. Такие исследования имеют ряд ограничений из-за отсутствия согласованных определений и методов. Однако нет никакой информации о текущем уровне осведомленности о ЗНО педиатров в России и предполагаемых препятствиях к своевременной диагностике онкологической патологии. Представляем результаты изучения уровня знаний коллег о признаках рака у детей и барьерах для его своевременного выявления в нашей стране. 

СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ 

Речь идет о поперечном структурированном онлайн-­опроснике практикующих педиатров для оценки их отношения к проблеме детских ЗНО и знаний в этой области, а также мнения о препятствиях к своевременной диагностике онкологической патологии в соответствующей возрастной популяции. Исследование затрагивает три области: демографию, осведомленность о сложившейся ситуации в детской онкологии и предполагаемые барьеры на пути ранней диагностики педиатрических ЗНО. 

Анкета включала шесть социально-­демографических характеристик: пол, время с момента окончания медицинского вуза, продолжительность работы педиатром, уровень подготовки в области детской онкологии, число выявленных первичных онкологических больных за время работы педиатром. Шкалы типа Лайкерта содержали 24 вопроса для анализа осведомленности о знаниях и 12 вопросов для оценки барьеров. Один вопрос был открытым, дополняющим информацию о предполагаемых барьерах. Опрос был полностью анонимным, без каких-либо сведений, позволяющих идентифицировать личность участников, проводился онлайн и распространялся через национальную сеть педиатров ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России (Москва) в июле 2021 года. 

Распределение переменных оценивалось с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Непрерывные данные выражены в медиане и межквартильном диапазоне. Категориальные переменные представлены в цифрах (процентах). Сравнение непрерывных данных между двумя группами проводилось с помощью критерия Манна — Уитни, категориальные параметры сравнивались с помощью критерия хи-квадрат. Для оценки связи с неудовлетворительными результатами (< 50 % правильных ответов) была проведена одномерная и многомерная логистическая регрессия по непрерывным и категориальным переменным. Значение Р с двумя хвостами < 0,05 считалось значимым. Статистический анализ проводился с использованием SPSS 26.0 (IBM, Нью-­Йорк, США). 

Всего в опросе приняли участие 597 педиатров, в большинстве своем женщины (94,8 %) в среднем возрасте 41 год. Респонденты имели недостаточный уровень подготовки в области детской онкологии: 236 (39,5 %) не проходили никакого обучения по данной тематике в медицинском университете, а 489 (81,9 %) никогда не делали этого ни в рамках последипломного образования, ни по линии непрерывного медицинского образования (НМО). В общей сложности у 216 (36,2 %) педиатров не было никакой подготовки в области детской онкологии. 

ЗНАНИЯ И БАРЬЕРЫ 

Среднее общее количество правильных ответов составило 9 из 24.
• 79,7 % участников показали неудовлетворительный результат (менее половины правильных ответов).
• На  80  % вопросов или более никто не ответил правильно. 

В группе с неудовлетворительными результатами участники были моложе (38 против 47,5 лет, р = 0,006), с меньшим стажем работы (до 10 лет: 86,1 против 75,3 %, р = 0,001) и временем с момента окончания медвуза (85,9 против 75,9 %, р = 0,005). В однофакторном регрессионном анализе возраст, опыт работы педиатром и время после окончания университета были предикторами неудовлетворительных результатов. Но при многофакторном анализе ни один из факторов не проявил себя в качестве независимого предиктора плохих результатов теста. 

Пятибалльная шкала Лайкерта была преобразована в числовые значения, где один балл указывал на крайне незначительные, а пять — на чрезвычайно важные барьеры. Все 12 барьеров набрали баллы от 3,21 до 4,145; цифры представляют средний балл для каждого барьера. 

Тремя наиболее значимыми препятствиями оказались:
• позднее обращение родителей за медицинской помощью (4,145);
• нехватка детских онкологов в учреждениях первичной медико-­санитарной помощи (4,095);
• отсутствие прямого доступа к  необходимым диагностическим тестам на уровне педиатра (4,061). 

Мы получили 63 ответа на открытый вопрос о существующих барьерах. 22 респондента отметили нехватку программ обучения по детской онкологии для педиатров, 18 респондентов —необходимость улучшения системы маршрутизации детей с подозрением на ЗНО и доступности диагностических тестов на уровне первичной медико-­санитарной помощи. 33 педиатра указали на нехватку детских онкологов, отсутствие единых методических рекомендаций по ранней диагностике и низкую осведомленность о признаках онкологических заболеваниях у детей. 

Наша работа — первое исследование, в котором описывается восприятие педиатрами барьеров на пути ранней диагностики детского рака в России, а также подтверждается необходимость в расширении образовательных программ по детской онкологии для педиатров. 

Результаты демонстрируют срочную и критическую необходимость устранения выявленного организационного барьера, связанного с отсутствием комплексной национальной программы раннего обнаружения онкологических заболеваний у детей. 

Такие шаги должны подкрепляться надежными проспективными исследованиями, чтобы обеспечить убедительную доказательную базу