Большинство классических проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН), связанных с различными типами одышки (при физической нагрузке, ортопноэ, ночная пароксизмальная одышка), хорошо известны практическому врачу еще по курсу пропедевтики в вузе. Однако несколько лет назад был описан новый симптом, получивший название «бендопноэ» (от староангл. bend — «изгиб» и греч. πνόια — «дыхание»).

Бендопноэ — симптом сердечной не достаточности, описанный в 2014 г. Jennifer T. Thibodeau. Следует отме тить, что описание данного симптома не ограничилось банальной констатацией «появления одышки при наклоне вперед», а сопровождался серьезными исследовани ями с определением патофизиологических основ такого проявления одышки у паци ентов с ХСН. Была изучена внутрисердеч ная гемодинамика; получена информация об изменении таких показателей, как сер дечный индекс (СИ), давление заклинива ния легочных капилляров (ДЗЛК) и давле ние в правом предсердии.

Выявление бендопноэ

Для выявления симптома недостаточно рутинного опроса относительно наличия одышки при наклоне вперед (в положение, соответствующее позе при завязывании шнурков или надевании носков). Необходимо проведение полноценной пробы, по скольку в результате опроса существует вероятность как ложноположительных, так и ложноотрицательных ответов — по результатам наших исследований их доля составляет 17,5 и 23 % соответственно. Перво начально пациенту необходимо объяснить цель и методику проведения пробы. После этого он усаживается на стул, врач берет секундомер и по его команде исследуемый нагибается вперед, принимая нужную позу (рис.). Если у пациента развиваются одышка и/или ухудшение самочувствия, то врач останавливает процедуру и фиксирует время в секундах, прошедшее с момента наклона. Результат считается положительным (т. е. выявлено бендопноэ), если одышка возникла в течение 30 сек.

Клинический портрет пациента с бендопноэ

Какую информацию мы можем получить о больном при подтвержденном симптоме? В исследовании J. T. Thibodeau (2014) было показано, что у пациентов с бендопноэ, как правило, давление в правом предсердии и величина ДЗЛК выше, чем среди пациентов контрольной группы. Важно, что эта особенность была отмечена как до проведения пробы, так и в процессе ее выполнения. При этом такой показатель, как СИ, в обеих группах до исследования не отличался, а во время него значимо снижался у имеющих бендопноэ.

Уровень ДЗЛК при ортопноэ в среднем составляет 20–25 мм рт. ст., тогда как при бендопноэ он выше — в среднем 25 мм рт. ст. Таким образом, изменения центральной гемодинамики при выполнении пробы могут быть даже более выражены в случае положительного бендопноэ, чем при традиционных проявлениях ХСН (ортопноэ и т. п.). Выраженность периферической гипоперфузии, наличие застоя по малому кругу кровообращения, снижение СИ и рост ДЗЛК свидетельствуют о тяжести сердечной недостаточности по классификации J. S. Forrester. На ее основании можно выделить следующие клинические типы пациентов (в модификации A. Nohria):

• тип А «теплые и сухие» (СИ >2,2 л / мин / м2; ДЗЛК <22 мм рт. ст.);
• тип В «теплые и влажные» (СИ >2,2 л / мин / м2; ДЗЛК ≥22 мм рт. ст.);
• тип С «холодные и влажные» (СИ ≤2,2 л / мин / м2; ДЗЛК ≥22 мм рт. ст.);
• тип L «холодные и сухие» (СИ ≤2,2 л / мин / м2; ДЗЛК <22 мм рт. ст.).

Наиболее часто встречающиеся изменения гемодинамики у пациентов с симптомом бендопноэ позволяют отнести их к типу С, в то время как пациенты без него наиболее часто демонстрируют варианты гемодинамики А и L. Это позволяет полагать, что возникновение симптома патогенетически в наибольшей степени связано с ДЗЛК.

Качество жизни пациента с бендопноэ Особый интерес представляет изучение качества жизни больных с сердечной недостаточностью и бендопноэ. По данным литературы известно, что этот показатель у пациентов с ХСН снижается, что обусловлено нарастанием ее функционального класса (ФК). Так, в исследовании, проведенном J. L. Castro (2013), изучалось качество жизни страдающих ХСН I–III ФК по NYHA в сравнении со здоровыми людьми, сопоставимыми по полу и возрасту. Продемонстрировано, что показатели как физического, так и эмоционального функционирования (из опросника SF‑36) взаимосвязаны и снижаются с ростом функционального класса ХСН, т. е. у пациентов значимо ухудшается восприятие собственного состояния и происходит падение качества жизни. В нашем собственном исследовании мы проследили, имеется ли ухудшение данного показателя у лиц не только с тем или иным ФК сердечной недостаточности, но и с симптомом бендопноэ.

Были выявлены более значимые изменения физического и эмоционального функционирования по сравнению с исследованием, представленным выше. Таким образом, при присоединении этого симптома качество жизни пациентов падает даже больше, чем у не имеющих его пациентов с аналогичным ФК ХСН.

Встречаемость бендопноэ при ХСН

Весьма актуален вопрос о соотношении бендопноэ с другими типами одышки. Исследование D. M. Martínez Cerón et al. (2017) по изучению проявлений ХСН у 633 пациентов в возрасте от 45 до 99 лет показало, что чаще всего пациенты с ХСН имели 2 симптома — бендопноэ и ночную пароксизмальную одышку. Согласно нашему исследованию, встречаемость рассматриваемого симптома у больных с ХСН составляла до 75,5 % случаев. Наиболее тесная взаимосвязь бендопноэ установлена с одышкой при физической нагрузке (95 % случаев) и ортопноэ (80 %), при том что ночная пароксизмальная одышка встречалась в сочетании с бендопноэ лишь в 27,5 % и изолированно — в 26 % случаев.

Клиническая значимость

Прослеживается связь бендопноэ с риском декомпенсации ХСН. В работе R. Baeza-Trinidad (2017) изучены 250 человек и в 48,8 % (n = 122) случаев выявлен этот симптом. Имеющие его пациенты отличались более высоким показателем уровня предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT‑proBNP) по сравнению с теми, у кого бендопноэ не выявлялось. Наиболее часто симптом
возникал у больных с олигурией, что, по‑видимому, связано с наибольшей задержкой жидкости у данной группы пациентов. В нашем исследовании было обнаружено повышение риска декомпенсации ХСН в 4,8 раза (OR 4,8 [1,5; 15,1]) среди пациентов с III ФК NYHA и бендопноэ относительно контрольной группы.

Следует отметить, что симптом бендопноэ влияет не только на качество жизни, но и на риск смерти. При изучении последнего выявлено, что наибольшим риском обладали пациенты с бендопноэ на фоне III–IV ФК NYHA (OR 2,3 [1,05; 5,14]).

Кроме того, неблагоприятные исходы среди имеющих этот симптом были изучены его первооткрывательницей J. T. Thibodeau (2016) в амбулаторной когорте пациентов. На протяжении 1 года наблюдали 179 пациентов с ХСН, у 18 % из которых отмечалось бендопноэ. Для этой группы оказались более характерными частое возникновение комбинированной конечной точки: смерть, имплантация искусственного левого желудочка, декомпенсация ХСН (НR 1,9; p <0,05), а также наибольшее повышение риска декомпенсации уже в течение первых 3 мес. наблюдения (НR 3,1; р <0,004). В нашем исследовании мы изучили влияние бендопноэ на риск декомпенсации ХСН. При разделении участников на терцили в зависимости от времени возникновения симптома установлено, что наиболее существенно на вероятность декомпенсации сердечной недостаточности влияет время возникновения бендопноэ в ходе проведения пробы: <14 и 15–20 сек (ОR 4,7 [0,99; 22,5], р <0,05 и ОR 7,1 [1,6; 32,05], р <0,05 соответственно) у пациентов 1‑й и 2‑й терцилей, тогда как после 21-й сек эти показатели резко снижаются (ОR 0,4 [0,09; 2,004], р >0,05).

Таким образом, оценивая клинические проявления симптома бендопноэ, можно составить представление о центральной гемодинамике пациента, а также риске декомпенсации сердечной недостаточности в зависимости от времени его возникновения.