Отягощенный акушерский анамнез, а именно повторяющиеся потери беременности на ранних сроках, является показанием для обследования на предмет тромбофилии. В случае подтверждения какой-либо из ее форм необходимость привлечения гемостазиолога не вызывает сомнений у лечащего врача. Однако банальные факторы тромботического риска, сочетаясь между собой, могут также требовать назначения антитромботических препаратов и наблюдения гемостазиолога в период беременности. Данный клинический случай демонстрирует обширный спектр акушерских осложнений у женщины с артериальной гипертензией и сочетанием факторов риска, а также возможность благоприятного исхода при совместном наблюдении беременности с гемостазиологом.

АНАМНЕЗ ПАЦИЕНТКИ 

В августе 2020 года на первичный прием к терапевту-гемостазиологу обратилась пациентка Р., 40 лет. Первая самостоятельная беременность у нее наступила в возрасте 28 лет, закончилась самопроизвольным абортом на сроке 5–6 недель. В последующие 6 лет произошло еще 7 самостоятельно наступивших замерших беременностей на сроках до 10 недель. Цитогенетические исследования тканей абортусов не проводились. Пациентка отмечала, что при наступлении трех из восьми потерянных беременностей ей назначались низкомолекулярные гепарины, однократно проводилась лимфоцитотерапия. 

В 2015 году произошла трубная беременность, произведена тубэктомия. В дальнейшем самостоятельно беременности не наступали. Проведено лечение вторичного бесплодия методом ЭКО, в 2017 году — перенос эмбриона в цикле стимуляции овуляции без имплантации, в 2018-м — перенос эмбриона в криопротоколе также без имплантации. При обращении пациентка планировала очередной криоперенос эмбриона. 

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА 

У женщины присутствовала хроническая артериальная гипертензия. Постоянно антигипертензивные препараты не принимала, повышение артериального давления происходило систематически до 150/100 мм рт. ст., привычными значениями считала 130/90 мм рт. ст. При измерении на приеме артериальное давление — 148/93 мм рт. ст., повторное измерение — 145/91 мм рт. ст. Других хронических заболеваний не отмечала. Рост 164 см, масса тела 60 кг, ИМТ 22,3 кг/м2. 

При оценке риска тромботических осложнений выявлены следующие факторы: 

• возраст старше 35 лет; 

• наличие распространенного ретикулярного варикозного расширения вен нижних конечностей с венозной недостаточностью 1-й степени; 

• отягощенный семейный анамнез: отец перенес инфаркт миокарда в 39 лет, у деда по линии отца — внезапная сердечная смерть в возрасте 50 лет. 

Таким образом, налицо сочетание факторов высокого риска тромботических осложнений (3 балла, не считая 1 балла за метод достижения беременности — ЭКО) и факторов высокого риска преэклампсии (хроническая артериальная гипертензия, а также первые роды в возрасте старше 40 лет).

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 

На первичном приеме пациентка предоставила результаты обследования на предмет тромбофилии: 

• полиморфизмы генов системы гемостаза — гетерозиготное носительство в генах FGB, ITG A2, MTHFR, MTR (низкий риск, генетическая тромбофилия не подтверждена); 

• гомоцистеин — 5,97 мкмоль/л от 2017 года, повторно — 8,8 мкмоль/л от 2020 года (незначительно повышен); 

• антитела к аннексину умеренно повышены — 9,3 (норма до 5) IgM от 2011 года, антитела к протромбину, бета-2-гликопротеину, кардиолипину, фосфатидилсерину, антитела к ХГЧ, волчаночный антикоагулянт — не выявлены; 

• повторно от 2020 года: антитела к кардиолипину, бета-2-гликопротеину не выявлены; 

• антитромбин 114 %, протеин С — 127 % от 2012 года. 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 

Крайне отягощенный акушерский анамнез (невынашивание беременности, неудачи имплантации в протоколах ЭКО). Хроническая артериальная гипертензия 1-й степени. Варикозное расширение вен нижних конечностей, ХВН 1-й степени.

Отягощенный семейный анамнез. Синдром аутоиммунных репродуктивных нарушений (антитела к аннексину, циркуляция от 2011 г.). Старший репродуктивный возраст. Гипергомоцистеинемия легкой степени. 

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ 

Пациентке было рекомендовано повторить анализ крови на антитела к аннексину IgG, Ig M. Результат: антитела к аннексину не обнаружены от 01.02.2020 и от 13.08.2020. 

Также повторно в 2020 году были определены антитела к кардиолипину, бета-2-гликопротеину, комплексу фосфатидилсерин-протромбин и фосфатидилсерину, результат — не обнаружены. 

После курсового приема (1 месяц) высоких доз фолиевой кислоты (5 мг в сутки) гомоцистеин был снижен до 6,92 мкмоль/л. 

Таким образом, диагноз наследственной и приобретенной тромбофилии полностью исключен. Однако, учитывая наличие факторов риска тромбоза и преэклампсии, в криопротоколе было рекомендовано назначение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов с началом приема за 5 дней до переноса эмбриона и продолжением приема при наступлении беременности. 

После переноса эмбриона на фоне назначенной антитромботической поддержки наступила беременность. Пациентка продолжала прием низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе до 14 недель. При систематическом контроле артериального давления и регулярном приеме препарата метилдопа артериальное давление стабилизировалось, повышений не наблюдалось. По данным скрининга первого триместра подтвержден высокий риск преэклампсии, в остальном течение 1-го триместра без особенностей.

При повторной явке на сроке 14 недель низкомолекулярный гепарин был заменен на аспирин в суточной дозе 150 мг. Решение об отмене антикоагулянтов было принято ввиду преобладания риска преэклампсии над риском венозной тромбоэмболии. Сочетание приема низких доз аспирина и низкомолекулярного гепарина в рутинной клинической практике нецелесообразно ввиду повышения риска геморрагических осложнений. 

Также было рекомендовано начиная с 20-й недели беременности проводить регулярное исследование допплерометрических показателей кровотока в системе «мать — плацента — плод» и при выявлении нарушения кровотока немедленно обратиться на повторную консультацию для коррекции лечения.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ 

Несмотря на данные рекомендации, пациентка не обратилась на консультацию на сроке 20 недель беременности, когда впервые было зарегистрировано нарушение маточноплацентарного кровотока 1А степени. Амбулаторно проводилась метаболическая терапия, антикоагулянты не назначались. В динамике кровоток был нормализован. Однако спустя месяц произошел рецидив нарушения кровотока 1А степени, доза аспирина была снижена гинекологом до 75 мг в сутки, добавлен низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе с 26-й недели беременности. 

На сроке 26 недель женщина обратилась на консультацию, назначения были скорректированы — доза аспирина вновь увеличена до 150 мг в сутки, низкомолекулярный гепарин продлен в профилактической дозировке под контролем показателей фетометрии и допплерометрии.

На повторной консультации на сроке 31 неделя в связи с присоединением задержки развития плода 1-й степени доза низкомолекулярного гепарина была увеличена (до 0,6 мл эноксапарина натрия в сутки при массе тела 72 кг), доза аспирина снижена до 100 в сутки. Аспирин полностью отменен на 36-й неделе, эноксапарин натрия — непосредственно перед родами. 

ИСХОД 

Самопроизвольные срочные роды на сроке 38–39 недель, рождена девочка массой 2530 г, рост 47 см. Реабилитация в отделении интенсивной терапии новорожденной не потребовалась, выписаны домой на 5-е сутки. В настоящее время ребенок развивается нормально. После родов пациентка получала профилактическую дозу низкомолекулярного гепарина в течение 42 дней. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

При наличии крайне отягощенного акушерского анамнеза (8 потерь плода и 2 неудачи ЭКО) беременность пациентки старшего возраста с артериальной гипертензией и факторами тромботического риска завершилась на фоне непрерывного приема антитромботических препаратов относительно благоприятно. Имели место плацентарная недостаточность и гипотрофия плода.

При ретроспективном анализе ведения беременности можно выделить два критических периода: 

1. Срок 14–15 недель, когда принималось решение об отмене низкомолекулярных гепаринов. В данной ситуации решение было неоднозначным, однако бесспорным являлся факт необходимости назначения аспирина ввиду очень высокого риска преэклампсии, тогда как наличие факторов риска тромбоза было подвергнуто критическому осмыслению. Варикозное расширение вен присутствовало у пациентки в распространенной ретикулярной форме без выраженного изменения морфологии вен, что позволяет расценивать данный фактор риска как условный. Наследственный анамнез также не демонстрировал истории венозных тромбоэмболий: инфаркты миокарда относятся к артериальным тромбозам, для профилактики которых также успешно используется аспирин, а не антикоагулянты. Таким образом, строгих показаний для продолжения приема антикоагулянтов у пациентки не было. 

2. Срок 20 недель, когда было впервые выявлено нарушение маточноплацентарного кровотока. Тактическим упущением, возможно, было продолжение лечения пациентки без направления к гемостазиологу и назначения низкомолекулярных гепаринов. Однако невозможно доподлинно утверждать, что более раннее присоединение антикоагулянтов могло бы принципиально изменить функциональный резерв плаценты, который, как известно, закладывается в 1-м триместре, когда пациентка получала полноценную антикоагулянтную профилактику.

О факторах тромботического риска

Настороженность акушеров-гинекологов в отношении тромбофилии значительно выросла за последние годы. В целом наблюдается достаточно оптимистичная картина — все чаще лечащие доктора активно направляют женщин с невынашиванием и осложнениями беременности на обследование к гемостазиологу либо даже сами владеют актуальными рекомендациями и назначают таким пациенткам минимальный необходимый объем обследования на тромбофилию (табл.). 

В случаях, когда тромбофилия подтверждена, тактика становится более-менее прозрачной. Такие пациентки посещают гемостазиолога и получают (в большинстве случаев) рекомендации по приему антитромботических препаратов в период беременности. 

Однако в ситуациях, когда тромбофилия не подтверждена, а иные возможные причины невынашивания не найдены, не следует сбрасывать со счетов влияние банальных факторов тромботического риска, которые в комбинации могут также приводить к серьезным нарушениям в работе системы гемостаза в период беременности. Согласно клиническим рекомендациям «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия» (проект от 2021 г.) всем беременным пациенткам рекомендовано проходить документально фиксируемую оценку факторов риска ВТЭО при первом посещении врача или до беременности, и также повторно — при поступлении в стационар по любой причине и возникновении иных интеркуррентных заболеваний. 

Подробный перечень факторов тромботического риска изложен в «Приложении Г10» данных клинических рекомендаций. Пациентки, набравшие 3 балла, относятся к группе высокого риска по развитию венозных тромбоэмболических осложнений, а 4 и более — к группе очень высокого риска.

Oб артериальной гипертензии

Все женщины, имеющие хроническую артериальную гипертензию, относятся к группе риска по развитию преэклампсии и, следовательно, нуждаются в назначении как минимум низких доз аспирина с 12 недель. Кроме того, артериальная гипертензия и факторы тромботического риска взаимно усиливают неблагоприятное воздействие друг друга. Поэтому при сочетании гипертензии и высокого риска тромбозов целесообразно наблюдение гемостазиолога в период беременности для выбора оптимального объема антитромботической профилактики на каждом этапе.