Биопсия прозрела

13.07.2017

Продолжая тему номера о новых методах диагностики, применяемых для снижения риска летальности при раке предстательной железы (РПЖ), предлагаем короткий обзор о визуализации при биопсии. Таргетная биопсия — шаг к персонализированному лечению рака простаты и осознанному принятию решений по дальнейшей диагностике и лечению. О визуализации, позволяющей выполнять биопсию не поголовно и не слепо, — в материале экспертов, ее выполняющих.

Искандер Ильфакович Абдуллин, к.м.н., хирург-онколог, уролог, руководитель Центра лечения заболеваний простаты Европейского медицинского центра (EMC)

Визуализация и верификация очага с наибольшим злокачественным потенциалом позволяет максимально персонализировать лечение рака предстательной железы. Сейчас признаны три основных метода выявления потенциально летального очага, так называемого «index lesion»:

промежностная картирующая биопсия
мультипараметрическая магнитно- резонансная томография (мпМРТ)
ультразвуковое сканирование

Дополнительно специалисты ультразвуковой диагностики рассматривают «мультипараметрическое ультразвуковое сканирование простаты», что подразумевает изучение предстательной железы не только в серой шкале, но и с применением цветного и энергетического допплеровского картирования, контрастного усиления, а также эластографии. Как и при мпМРТ, суммарная информация, полученная с применением различных режимов ультразвукового сканирования, должна позволить перейти от «слепой» рандомной биопсии к прицельной. Данная методика активно изучается, однако Hessel Wijkstra (Хессель Вийкстра) на конгрессе EAU ставит вопрос: не являются ли ее преимущества фикцией? По его словам, в ближайшее время стартует проспективное исследование, которое и расставит все точки над i. Помимо прорех в научной базе, к недостаткам метода специалисты относят дороговизну контрастов и ультразвуковых аппаратов экспертного класса.

Лидер верификации

Сейчас мпМРТ остается лидирующей технологией для верификации клинически значимого рака простаты. Для описания потенциально летального очага используется PI-RADS (Prostate imaging reporting and data system) — система данных, которая стандартизирует варианты интерпретации результатов исследования ПЖ по мпМРТ. С 2016 года применяется вторая версия — PI-RADSv2, она включает параметры оценки анатомии (T2W), биологии (DWI) и васкуляризации (DCE). Именно DCE позволяет с большей уверенностью отличить истинное новообразованиеот артефактов, а также доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), простатита и гематомы. Полученные при различных режимах данные мпМРТ анализируются комплексно, на основании чего выявляется очаг с наибольшим злокачественным потенциалом, в дальнейшем — мишень для биопсии и/или приложения методов фокальной терапии. «Лично для меня практически полностью решен вопрос раннего выявления заболева- ния, — отметил в беседе с «Урологией сегодня» профессор Bertrand Tombal (Бертран Томбал) из Университетской клиники Сен-Люк в Бельгии. — Для нашей клиники выполнение мпМРТ — рутинная практика. Я могу сказать больше: я доверяю PHI, но в повседневной практике его почти не использую, потому как при сравнимой стоимости визуализационный метод более точен».

Профессор J.J. Futterer (Юрген Футтерер) из Университета Твенте в Нидерландах считает, что мпМРТ должна быть выполнена обязательно. На конгрессе EAU в ходе сессии «How to get the most out of prostate cancer imaging» ему оппонировал профессор P.A. Pinto (Петер Пинто) из Национального института рака США. Американский эксперт вынужден был признать все преимущества мпМРТ, а основным аргументом для применения бипараметрической МРТ вместо мультипараметрической назвал лишь «ценность доллара». «Слишком велики финансовые и временные затраты, что может быть невозможно в условиях национальной системы здравоохранения», — заметил профессор Pinto, отвечая на вопрос о том, что ограничивает повсеместное применение мпМРТ. В остальном к мпМРТ вопросов нет. С клинической точки зрения эксперты не сомневаются в обоснованности выбора мпМРТ как для выявления РПЖ, так и для активного наблюдения при уже подтвержденном диагнозе, что и было отражено в обновлениях рекомендаций EAU.

В контексте активного наблюдения интерес- но сообщение, признанное на конгрессе EAU лучшим. A.R. Alberts (Арно Альбертс) из Медицинского центра Университета Эразма Роттердамского в Нидерландах на примере 210 мужчин показал, что плотность ПСА является значимым предиктором выявления РПЖ при фьюжн-биопсии у больных, находящихся на активном наблюдении. А если отбор кандидатов для биопсии проводить на основании плотности ПСА, то можно предупредить около 50 % ненужных биопсий у мужчин с PI-RADS 3. То есть в случаях, когда по мпМРТ риск РПЖ не низкий, но и не высокий [1].

Биопсия — не поголовно!

Не выполнять биопсию поголовно и слепо — основной вектор развития персонифицированного подхода в диагностике РПЖ. Снизить долю бесполезных биопсий позволяет PHI. Другая стратегия — выполнение мпМРТ до биопсии. В таком случае, как показано в новейшем исследовании PROMIS, около четверти мужчин с повышенным уровнем ПСА (до 15 нг/мл) могут избежать ненужной биопсии. Также выполнение мпМРТ при повторной биопсии снижает риск гипердиагностики клинически незначимого рака и позволяет выявить до 90 % клинически значимого. Если сравнивать два разных подхода — с применением мпМРТ до биопсии или просто «поголовной» ТРУЗИ-биопсии — то в первом случае обнаруживается на 18 % больше клинически значимого рака [2].

Действительно, уже сейчас мпМРТ может быть клинически и экономически эффективна и включаться в стандарты перед проведением первичной биопсии. Научная база для рутинного применения мпМРТ достаточна, и, по всей видимости, чтобы включить этом метод исследования в рекомендации,необходимо увеличить его доступность и обеспечить высокий уровень специализированной подготовки радиологов. С увеличением доступности мпМРТ увеличится и распространенность фьюжн-биопсии, подразумевающей совмещение мпМРТ и УЗИ-изображений. Но даже при самом оптимистичном сценарии, вряд ли в ближайшее время таргетная биопсия заменит рандомную. Консенсус по этому поводу еще не достигнут. Более того, до 15 % аденокарцином простаты с оценкой по шкале Глисона ≥ 7 все-таки не выявляются с помощью мпМРТ, поэтому пока что нельзя полностью отказаться от стандартной рандомной биопсии. А методика сочетанной рандомной биопсии и фьюжн-биопсии дает наиболее достоверную информацию о патологических процессах в предстательной железе. Эта стратегия реализуется, в частности, в Европейском медицинском центре Москвы (EMC), где всего лишь за год выполнено более 40 прицельных биопсий. Помимо осознанности в проведении биопсии, применение мпМРТ и фьюжн-технологий позволяет с большей безопасностью предлагать пациентам различные варианты нервосберегающих методик, а также более точно отбирать пациентов, которым показана тазовая лимфаденэктомия. Верификация топографии очагов, по всей видимости, даст вторую жизнь фокальным методам лечения рака простаты, таким как HIFU, криотерапия, радиочастотная абляция и другие. Стоит заметить, что об этом свидетельствует и появление новых публикаций на данную тему. Итак, мпМРТ и фьюжн-биопсия позволяют персонализировать лечение. Но окончательная точка в верификации рака предстательной железы все-таки не поставлена. Нет сомнений, что ближайшее время не только будут усовершенствованы нынешние методики таргетной биопсии простаты, но и появятся новые, более точные способы исследования. Слияние различных методов визуализации позволит суммировать преимущества каждого из них и получать более точную патоморфологическую карту предстательной железы. Сейчас эксперты считают, что эра слепой биопсии завершается. Пока прицельная биопсия выполняется в единичных центрах, однако взаимодействие между клиниками и специалистами позволит сделать современные методики диагностики РПЖ более доступными.