Боль без «поломки»: почему СХТБ меняет привычные алгоритмы и чем на это отвечать

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) урологи привыкли считать «неудобным» диагнозом: терминология противоречива, единых алгоритмов ведения нет, а жалобы пациента далеко не всегда укладываются в привычную картину воспаления. Программа симпозиума «Новые горизонты урологии: совет экспертов по СХТБ» была сформирована на основе базового положения: боль в тазу перестала быть диагнозом исключения, о котором можно забыть. У практикующего врача сегодня есть и понимание механизмов боли, и препараты первой линии, и данные российских исследований.

На симпозиуме ведущие эксперты Дмитрий Юрьевич Пушкарь, Геворг Рудикович Касян и Александр Николаевич Берников обсудили важную проблему: как перевести «размытый» диагноз в плоскость конкретных клинических решений. Обсуждение СХТБ от нейробиологических основ сенситизации до препаратов первой линии представлено в нашей публикации с упоминанием конкретных значений и первоисточников. Как помочь пациенту, которому «ничего не помогает»? Что взять с собой на амбулаторный прием? Отвечаем на вопросы, актуальные на приеме у уролога.

Диагноз, «которого не должно быть», а он у миллионов мужчин

КОНТЕКСТ. СХТБ — диагноз исключения: тазовая боль не менее 3 месяцев за последние полгода при отсутствии инфекции и структурной причины. Так его определяет и обновленное руководство Американской урологической ассоциации (AUA) 2025 года [1]. При этом такой диагноз нельзя назвать редким. Хронический простатит / СХТБ — третье по частоте урологическое заболевание у мужчин и наиболее часто диагностируемое у пациентов моложе 50 лет. В США с этой патологией связано около 2 млн амбулаторных обращений ежегодно [2].

Распространенность симптомов, характерных для простатита (боль в промежности и/или при эякуляции по опроснику NIH-CPSI), в мире составляет от 2,2 до 16 %, медиана — около 7 % [3]. Показатель мало различается между континентами. Этот факт указывает на то, что патологический механизм не зависит от внешних факторов. Боль редко ограничена только тазом: у 38 % пациентов с СХТБ есть сопутствующий неурологический болевой синдром, чаще всего синдром раздраженного кишечника (СРК, ~22 %), реже — фибромиалгия (~4 %) и синдром хронической усталости (~3 %). Об этом говорят данные исследовательской сети NIH/NIDDK. Междисциплинарный подход к изучению хронической тазовой боли (MAPP — Multidisciplinary Approach to the Study of Chronic Pelvic Pain) не ограничивается только «простато-пузырным» подходом [4].

МУЛЬТИМОДАЛЬНОСТЬ. Руководство AUA 2025 года прямо рекомендует мультимодальный и мультидисциплинарный подход. Базовым исследованием считается фенотипирование по системе UPOINT (Shoskes, 2009), часто дополняемое доменом (S), отражающим роль сексуальных нарушений. В проспективном исследовании, включавшем 100 пациентов, целенаправленная терапия привела к снижению по шкале NIH-CPSI на 6 и более баллов у 84 % пациентов через 6 месяцев [5]. При ретроспективной оценке когорты из 914 больных выявленное улучшение сохранялось до 18 месяцев [6]. Мультидисциплинарное ведение пациента основано на эффективности мультимодального подхода и преимуществах фенотип-ориентированного подхода к терапии [1, 5, 6].

«Скомкать бумажку и выбросить»: почему больше нельзя игнорировать диагноз СХТБ

Модератор симпозиума академик РАН Дмитрий Юрьевич Пушкарь напомнил, как еще недавно урологам приходилось работать с диагнозом СХТБ: жалобу на тазовую боль образно «сворачивали в комочек, который случайно падал в корзину». Основными барьерами были противоречивая терминология и отсутствие понятных алгоритмов. Именно эти проблемы делали ведение больных «движением по перекрестку, когда неясно, куда повернуть». Совет экспертов, прошедший в Москве весной 2026 года, помог снять эту неопределенность и предоставить четкий алгоритм действий, опубликованный в резолюции «Синдром хронической тазовой боли: вопросы терминологии, диагностики и терапии — современные возможности врача-уролога» [7]. В основе успешной терапии лежит междисциплинарное ведение пациента — с участием урологов, неврологов, гинекологов, психотерапевтов/психиатров и др.

СХТБ — синдром, объединивший массу симптомов и заболеваний. При этом неприятные ощущения в тазовой области рано или поздно испытывают многие пациенты. Дмитрий Юрьевич Пушкарь отметил, что сегодня подход к СХТБ изменился, и отнес коммуникацию с пациентом к самой терапии, а не к ее фону.

Боль, которую можно измерить, — не выдумка пациента, а сенситизация

Профессор Геворг Рудикович Касян в докладе «Тазовый перекресток — функции и чувства» описал биологию хронической боли.

ПРОБЛЕМА. Почему тазовая боль хронизируется? В тазовой зоне сходятся четыре «игрока»: симпатическая и парасимпатическая системы, афферентная чувствительность и соматическая иннервация, прежде всего половой (пудендальный) нерв. Именно их взаимодействие делает клиническую картину такой запутанной.

При постоянном воспалении изменяется уровень экспрессии ионных каналов, развивается периферическая и центральная сенситизация, в спинном мозге запускается феномен «взвинчивания» (wind-up — усиления сигналов боли. — Ред.) через NMDA-рецепторы. Клинически это проявляется как гипералгезия и аллодиния: сильная боль в ответ на слабый стимул. Эта хроническая боль — измеримая перестройка нервной системы, а не «выдумка» и не «особенность характера» пациента. Из этого вытекает практический вывод: таких пациентов нужно лечить как больных не только с воспалением, но и с измененной работой нервной системы.

РЕШЕНИЕ. В качестве первой помощи для быстрого купирования болевых ощущений в мочевом пузыре профессор Касян представил уроанальгетик Уриналгин® Ф (феназопиридин). Прерывая хроническое раздражение нервов, препарат препятствует хронизации боли. По данным исследования, опубликованного в 2025 году в European Urology Open Science [10], феназопиридин действует еще и на механорецепторы: на фоне препарата болевой импульс в ответ на растяжение мочевого пузыря снижается. Докладчик отметил возможность более широкого практического применения препарата: в послеоперационном периоде, при катетеризации, малых эндоурологических вмешательствах.

КОНТЕКСТ. В руководстве AUA (2025) уроанальгетики включены в перечень средств обезболивания при СХТБ [1]. Механизм действия феназопиридина подтвержден экспериментально: предполагается, что препарат избирательно подавляет механочувствительные Aδ-волокна мочевого пузыря, не затрагивая C-волокна [8]; ингибирует канал TRPM8, гиперэкспрессированный при болевых расстройствах пузыря [9]; действует локально из просвета мочевого пузыря, подавляя механосенсорную передачу сигнала [10]. Показания к применению препарата Уриналгин^® Ф — «симптоматическая терапия дизурии (в том числе боль, жжение, учащенное мочеиспускание), вызванной раздражением слизистой оболочки нижних мочевыводящих путей вследствие инфекций, травм, хирургических вмешательств, эндоскопических процедур, использования зонда или катетера» [11].

Пациент, которому «ничего не помогает»: ставка на два этапа

Доклад Александра Николаевича Берникова «От консенсуса к практике: терапевтические подходы к простатическому болевому синдрому» был посвящен самому сложному звену обсуждаемой проблемы — простатическому болевому синдрому.

ПРОБЛЕМА. Природа боли при простатическом болевом синдроме многофакторная: воспалительные, нейромышечные и микроциркуляторные нарушения. Это обусловливает необходимость воздействовать сразу на несколько мишеней.

РЕШЕНИЕ. Препарат с биорегуляторными пептидами экстракта простаты Витапрост^® воздействует на ключевые механизмы развития простатического болевого синдрома, обладая тройным действием: противовоспалительным, обезболивающим и улучшающим микроциркуляцию. Центральная тема доклада Александра Николаевича Берникова — новое исследование LEVITATE, в котором этот препарат применяли у пациентов с более тяжелым течением заболевания, ранее не ответивших на лечение [12].

ДОКАЗАТЕЛЬСТВА. Суммарный балл NIH-CPSI снизился с 12,8 до 8,6 (Δ−4,2; p < 0,0001). Отмечено улучшение симптомов по шкале IPSS и качества жизни по шкалам IPSS-QoL и SF-36. Нежелательных явлений зарегистрировано не было [12]. Результаты урофлоуметрии подтвердили улучшение функциональных показателей мочеиспускания.

С использованием ТРУЗИ у большинства пациентов выявлено улучшение структуры железы: доля фиброзных изменений снизилась с 46,7 до 16,7 %, размер предстательной железы уменьшился с 26,1 до 24,1 мм (Δ−2,0 мм; p < 0,0001).

Приверженность терапии была высокой, препарат проявил благоприятный профиль безопасности. Эффект сохранялся в том числе на протяжении 90-дневного наблюдения после окончания приема лекарственного средства.

Докладчик сделал вывод: в ситуации, когда пациенту «ничего не помогает», ему все же можно помочь, подобрав адекватную схему лечения. Эффективность препарата Витапрост® доказана в том числе у пациентов, не отвечающих на стандартное лечение. Целесообразно использовать именно двухэтапную терапию: два месяца подряд применять свечи пациенту тяжело, а переход на таблетки позволяет сохранить и закрепить достигнутый результат.

КОНТЕКСТ. Простатический болевой синдром имеет многофакторную природу: воспалительные, нейромышечные и микроциркуляторные нарушения. Препарат Витапрост® (экстракт простаты) обладает противовоспалительным и антиагрегантным действием, улучшает микроциркуляцию, уменьшает отек и лейкоцитарную инфильтрацию предстательной железы, способствует снижению боли и дискомфорта [12].

ПРАКТИЧЕСКАЯ ШПАРГАЛКА ПО ИТОГАМ СИМПОЗИУМА

В процессе симпозиума была выстроена рабочая логика решения проблемы тазовой боли.

Первое: необходимо фенотипировать пациента, а не искать «одну таблетку» — в AUA 2025 рекомендуется применение мультимодального подхода.

Второе: острую боль в мочевом пузыре и боль при манипуляциях помогает уменьшать феназопиридин (Уриналгин^® Ф), действующий в том числе на уровне механочувствительных Aδ-волокон.

Третье: при резистентном простатическом болевом синдроме целесообразно проведение двухэтапной терапии препаратом Витапрост^®, что приводит к снижению баллов по шкалам NIH-CPSI и IPSS, объективному улучшению мочеиспускания и уменьшению прогрессии фиброза, подтвержденному ТРУЗИ.