Боль в спине: актуальные мишени патогенетической терапии

Одна из серьезных проблем, стоящих перед современным врачом при лечении дорсалгии, — выбор из множества представленных на фармрынке нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) препарата, который обеспечит противоболевой и противовоспалительный эффект при минимуме нежелательных явлений. Причем решать такую задачу приходится снова и снова, для каждого пациента в отдельности. Свой взгляд на эту клиническую ситуацию предлагает Дина Мироновна МЕРКУЛОВА, д.м.н., проф., заслуженный врач России, руководитель Неврологического центра им. Б.М. Гехта в составе Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, главный невролог ЦДЗ — филиала ОАО «РЖД».

— Дина Мироновна, скажите, пожалуйста, меняются ли сейчас статистические показатели по дорсалгиям?

— Статистика по разным видам боли, включая указанную вами, достаточно консервативна. По-прежнему до 90 % всех заболеваний человека так или иначе связано с присутствием в их патогенезе болевого синдрома. В частности, боль в спине — наиболее распространенный повод визита к врачу после ОРВИ. При этом у половины перенесших ее болевые ощущения сохраняются свыше 4 недель, превращаясь в хроническую патологию. И около 15 % пациентов вынуждены терпеть боль в спине практически ежедневно на протяжении года.

— Как на сегодняшний день выглядят данные медико-социальной статистики по причинам боли в спине?

— На неспецифическую боль, включая мышечно-тонические, миофасциальные и фасеточные синдромы и их сочетание, приходится 85 % всех случаев дорсалгий. Дискогенные поражения (в т.ч. корешковые боли/боли, обусловленные стенозом позвоночного канала) составляют 7 %. И наконец, со специфическими, нередко тяжелыми заболеваниями связаны оставшиеся 8 % случаев: это так называемые «красные флаги» — отраженные боли при висцеральной патологии, болевой синдром при множественной миеломе и других онкозаболеваниях.

— Препаратами выбора при ноцицептивной боли по-прежнему остаются НПВС?

— Безусловно. Эти лекарства уже более полувека остаются нашими надежными и могучими союзниками в борьбе с болью и воспалением. «НПВС оказывают противовоспалительное и болеутоляющее действие путем ингибирования циклооксигеназы — энзима, превращающего арахидоновую кислоту в простагландины». Так сказал еще 44 года назад британский физиолог Джон Вейн (J. Vane) (1927–2004), лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине 1982 г. за открытие простагландинов и аналогичных биологически активных веществ.

— Каковы основные функции простагландинов?

— Их очень много. С учетом формата нашей беседы назову, пожалуй, лишь важнейшие «профессии» этих гормоноподобных молекул:

• увеличение чувствительности периферических болевых рецепторов к различным раздражителям;

• регуляция разнообразных механизмов воспаления;

• сосудорасширяющий эффект;

• повышение проницаемости сосудов;

• бронхоконстрикция.

Опираясь в том числе на эти знания, фармакологи ХХ в. создали основные применяемые сегодня группы препаратов внутри класса НПВС. Одна из таких групп включает производные пропионовой кислоты — эти средства блокируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ) и тем самым тормозят синтез простагландинов. В результате уменьшаются боль и воспаление, лежащие в основе дорсалгии как варианта болевого синдрома.

— Расскажите, пожалуйста, подробнее об эффектах одного из типичных представителей производных пропионовой кислоты.

— На отечественном фармацевтическом рынке хорошо зарекомендовал себя флурбипрофен (Ракстан^®; производитель — Asfarma, Турция). Препарат обладает выраженной анальгезирующей, противовоспалительной и жаропонижающей активностью. Флурбипрофен, входящий в состав препарата Рак- стан^®, отличается от других производных фенилпропионовой кислоты наличием в молекуле атома фтора. Это и определяет многие особенности фармакологического действия, прежде всего быстрое всасывание при назначении внутрь: максимальное содержание препарата в плазме наблюдается через 1,5 часа, а период полувыведения составляет около 4 часов.

— Известно несколько изоформ ЦОГ. На какие из них влияет флурбипрофен?

— Флурбипрофен ингибирует изоформы ЦОГ‑1 и ЦОГ‑2, за счет чего сокращается синтез простагландинов. Его противовоспалительные свойства обусловлены подавлением активности ЦОГ‑2, что приводит к уменьшению продукции трех простагландинов — медиаторов воспаления: PGD2, Е2 и I2. Анальгетический же эффект связан с уменьшением образования PGЕ2. В результате предотвращается сенсибилизация альгорецепторов к брадикинину, гистамину и другим химическим веществам, выделяемым в очаге воспаления.

— Не могли бы вы сравнить наиболее важные особенности терапевтического действия флурбипрофена в сравнении с другими НПВС?

— По индексу селективности флурбипрофен характеризуется величиной 0,97. Это значение — одно из самых низких для НПВС. Индекс селективности вычисляется как соотношение ингибирования ЦОГ‑1/ЦОГ‑2: чем оно меньше, тем препарат более селективен в отношении ЦОГ‑2 и, следовательно, менее токсичен. В рейтинге риска желудочно-кишечных кровотечений флурбипрофен входит в число наиболее безопасных НПВС, поскольку его оцененная в баллах способность вызывать НПВС-гастропатии также одна из наименьших в своем классе. В то же время по силе противовоспалительного действия рассматриваемое нами лекарственное средство расположено почти в самом начале рейтингового списка НПВС, а по выраженности анальгезии — примерно посередине него.

— А что выявили клинические исследования флурбипрофена?

— Многочисленные исследования эффективности и безопасности продемонстрировали способность флурбипрофена быстро и действенно купировать острую боль в первые 30 минут после приема. Подтверждены приемлемый профиль безопасности, что позволяет применять это средство длительно, а также минимальный риск лекарственных взаимодействий. Доказано и выраженное противовоспалительное действие флурбипрофена.

Приведу опять же лишь один пример многоцентрового (7 центров) исследования препарата Ракстан^®. С участием 210 пациентов, страдающих неспецифической болью в спине, оценивались эффекты этого средства в сравнении с другими НПВС. Ракстан^® вместе со стандартной терапией миорелаксантами, витаминами группы В, физиотерапевтическими процедурами и лечебной физкультурой получали 105 пациентов, стольким же участникам назначался любой другой НПВС на фоне такого же стандартного лечения.

Пациенты, получавшие Ракстан^®, и их лечащие врачи выразили существенно лучшее общее клиническое впечатление от него по сравнению с другими НПВС по опроснику CGI (Clinical global impression scale). Опросник состоит из трех подшкал с возможностью оценки от 1 до 7 баллов, отражающей тяжесть состояния больного, общую степень улучшения самочувствия и индекс эффективности медикамента. Точно так же терапия препаратом Ракстан^® получила достоверно более высокую оценку со стороны респондентов по:

• визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ);

• опроснику Роланда–Морриса (Roland–Morris) «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности»;

• опроснику качества жизни EQ‑5D‑5L, где больной должен оценить по 5‑балльной системе собственную подвижность, возможности самообслуживания и участия в повседневной деятельности, степень боли/дискомфорта и тревоги/депрессии.

— В какой форме выпускается Ракстан^®, каковы показания для его применения?

— Лекарство выпускается в таблетках по 100 мг. Суточные дозы варьируют в пределах 100–400 мг, чаще это 200–300 мг. Препарат эффективен при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева и остеоартрите, его можно назначать в течение нескольких месяцев. Прием пищи не влияет на биодоступность флурбипрофена; он удобен в использовании и отличается экономичной формой выпуска.

— Каков ваш опыт применения этого препарата?

— В Неврологическом центре им. Б.М. Гехта мы широко используем Ракстан^® с 2019 г. у пациентов с дорсалгией: при миофасциальных, мышечно-тонических, фасеточных болевых синдромах, а также в комплексном лечении корешковых и туннельных поражений. Чаще всего я назначаю этот препарат по 100 мг 2–3 раза в день. Больше всего я ценю в нем надежность. Длительность приема чаще ограничивается 5–7 днями, однако при необходимости можно назначить это средство на более длительный срок — вплоть до 2–3 недель, не опасаясь при этом ни неожиданных побочных эффектов, ни непредвиденных лекарственных взаимодействий, ни разочарования пациента в препарате по причине недостаточного анальгетического или противовоспалительного эффекта.

                                                                                                                                                                                      Беседовал Александр Рылов, к.м.н.