Болевые точки неонатологии в России

Сейчас уже сложно представить, что в 1991 году младенческая смертность в нашей стране была почти вдвое выше, чем в Европе: 19,9 % и 10 % соответственно! Такой большой разрыв объяснялся технологической отсталостью российской неонатологической службы. За 20 лет произошли значительные перемены, и теперь уже европейский показатель отстает от нашего. Но проблемы все еще остаются.

ДОГНАТЬ И ПЕРЕГНАТЬ

Ситуация с младенческой смертностью (МС) в России стала меняться к лучшему после выхода в 1995 году приказа Минздравсоцразвития РФ о первичной реанимационной помощи в родильном зале. С 2000 года практически все учреждения родовспоможения страны получили возможность применять сурфактант для борьбы с респираторным дистресс-синдромом новорожденных (РДСН). Результат не заставил себя ждать: не прошло и двух лет, как показатель МС достиг отметки 13,3 ‰.

Благодаря реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" в стране началось масштабное строительство перинатальных центров, а отделения неонатологии получили новое оборудование для выхаживания недоношенных новорожденных. Все это тоже незамедлительно отразилось на показателе МС. Даже после вступления в силу в 2012 году Приказа Минздрава РФ № 1687 "О медицинских критериях рождения" младенческая смертность продолжала снижаться. В 2016 году она достигла 6,0 ‰, что на 0,64 ‰ меньше европейского показателя за тот же год.

ИСТОРИЧЕСКИЙ МОМЕНТ

Не все зависит от технической оснащенности ЛПУ. За эти годы заметно вырос уровень профессиональной подготовки неонатологов. Открывшиеся симуляционные центры, обмен опытом и кооперация с врачами смежных специальностей, а также переход российского здравоохранения на трехуровневую систему оказания медицинской помощи — все это позволило снизить младенческую смертность с 5,5 ‰ в 2017 году до 5,1 ‰ в 2018 году. Казалось бы, разница всего в 0,4 ‰, но за этой сухой цифрой скрываются спасенные жизни 1395 новорожденных.

Впервые в истории современной России прогноз снижения младенческой смертности определен Указом Президента Российской Федерации (№ 2014 от 7.05.2018 г.). Согласно этому документу, в 2024 году целевой показатель должен быть на уровне 4,5 ‰.

Современные возможности выхаживания новорожденных даже с самой тяжелой патологией не оставляют сомнений в том, что мы обязательно достигнем этой цифры, тем более что уже сейчас движемся в этом направлении с некоторым опережением. По итогам 9 месяцев 2019 года показатель МС в России составил 4,8 ‰. Но поставить рекорд по указу президента —не самоцель.

СТАВКА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Парадигма развития неонатологии направлена не только на спасение жизни новорожденного, но и на создание условий, которые, с одной стороны, сократили бы потребность в реанимационных мероприятиях, а с другой — перенастроили всю систему оказания неонатологической помощи, поставив во главу угла качество последующей жизни ребенка. Именно в этом направлении движется отечественная неонатология, и именно это движение указывает нам на болевые точки, игнорировать которые было бы непростительной ошибкой.

Важное значение для качественного оказания медицинской помощи и дальнейшей жизни ребенка играет совершенствование прогнозирования врожденной и перинатальной патологии. Использование генетических методик: углубленного хромосомного (микроматричного) анализа, молекулярно-генетической (геномной) диагностики, тандемной масс-спектрометрии (ТМС), полимеразной цепной реакции (ПЦР) — позволит уже при рождении выявлять многие наследственные заболевания и/или индивидуальные генетически обусловленные особенности реактивности, чтобы персонализировать многие стандартные методы лечения. Включение в стандарт ОМС дорогостоящего генотипирования для всех пациентов с генетическими заболеваниями, а также предымплантационной диагностики эмбрионов при ЭКО — всего лишь требование времени.

ПРОБЕЛЫ В ДИАГНОСТИКЕ

Мы не можем с полным удовлетворением рассматривать статистические данные о снижении смертности детей первого года жизни от врожденных аномалий развития (2014 г.— 16,08 %, 2018 г.— 11,37 %), так как во многих субъектах федерации они значительно превышают общероссийские показатели.

Хорошо известно, что 47 % случаев младенческой смертности от врожденных пороков развития приходятся на сердечную патологию. Без своевременного вмешательства 50 % таких детей погибают на первом месяце, а еще 25 % — на первом году жизни. К сожалению, 26 % детей с критическими врожденными пороками сердца выписываются из роддомов без малейшего подозрения на эту проблему, хотя более 70 % из них могут быть спасены при точной ранней диагностике.

Необходимо расширить зону ответственности специалистов при проведении и оценке результатов раннего пренатального скрининга, в том числе и использования по показаниям комбинированного УЗИ и биохимического исследования биологических материалов, полученных инвазивными методами.

ПРЕНАТАЛЬНЫЙ АУДИТ

Качество ультразвукового исследования зависит не только от разрешающей способности аппаратуры, но и от знаний и опыта специалиста УЗ-диагностики. В этой связи необходим аудит деятельности подразделений пренатальной диагностики для выяснения причин пропуска каждого случая порока развития плода и определения мер для исключения подобных случаев в последующей работе.

Грамотная настройка неонатального скрининга, основанного на проведении двухзонной пульсоксиметрии в сочетании с оценкой периферической пульсации и артериального давления, исключающая формальный подход, поможет нам избавиться от этой болевой точки. Крайне важно закрепить этот документ законодательно приказом Минздрава России.

СТРАТЕГИЯ МАРШРУТИЗАЦИИ

Несмотря на значимые достижения в реанимации и интенсивной терапии новорожденных, концепция применения малоинвазивных методов лечения и снижения болезненности проводимых манипуляций пока еще остается нашей болевой точкой. Задача на ближайшее время — повсеместное внедрение (по показаниям) неинвазивного введения сурфактанта при респираторном дистресс-синдроме (РДС). А кроме того, применение CPAP-терапии (ИВЛ под повышенным давлением) в качестве основного метода респираторной поддержки у новорожденных с РДС, что обеспечивает снижение частоты развития баротравмы и вентилятор-ассоциированных инфекций вплоть до сепсиса.

Повышение качества оказания реанимационной помощи новорожденному напрямую зависит от сроков начала реанимационных мероприятий. Особое внимание — совершенствованию стратегии маршрутизации каждой будущей мамы с момента постановки на учет в женской консультации, амбулаторному наблюдению за течением беременности, адекватной акушерской тактике у беременных "высокого риска" и принятию решения о направлении на роды в учреждения соответствующего уровня.

ПРОТИВ БОЛИ

К сожалению, специалисты перинатальной медицины нередко вынуждены использовать методы диагностики и лечения, сопровождающиеся развитием болевого синдрома. Повторяющиеся эпизоды неонатальной боли ассоциируются с отдаленными изменениями поведения ребенка в виде дефицита внимания, гиперактивности, беспокойства и фобий.

Снижение количества болезненных манипуляций и наведение порядка с методами и средствами обезболивания в соответствии с п. 32 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 921 "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология"" помогут значительно улучшить качество предстоящей жизни многим детям.

Вопрос, требующий решения: "Есть ли в арсенале неонатолога препараты для новорожденных, использование которых позволит выполнить приказ Минздрава России?".  В распоряжении практических врачей отсутствует и ряд других лекарств для парентерального введения. А ведь они крайне важны для эффективного проведения неотложных мероприятий у новорожденных. Речь идет о витаминах К1 и А, широко используемых за рубежом, но не зарегистрированных в России. Хотя этот вопрос остро стоит еще с 1970–80-х годов прошлого века, отечественные фармпроизводители не решили его и поныне.

АКЦИЯ "РЕАБИЛИТАЦИ"»

Следующая болевая точка связана с реабилитацией детей с нарушениями, обусловленными перинатальными причинами. Реабилитация должна носить комплексный характер и начинаться в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, а также в отделении выхаживания. Иными словами, неонатологи совместно с реабилитологами должны принимать активное участие в составлении и реализации индивидуальных восстановительных программ для детей. Ничего подобного в настоящее время в большинстве ЛПУ не происходит, да и ситуация с кадрами оставляет желать лучшего. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины планирует в ближайшие годы уделять еще больше внимания постоянному совершенствованию технологий реабилитации и их внедрению в повседневную практику неонатологов.

Непросто рассказывать о болевых точках в той области медицины, которой ты занимаешься, но выявлять и говорить о них необходимо. Особенно если за словами следуют действия по ликвидации проблем, которые давно, активно и успешно предпринимает Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины совместно с коллегами из Союза педиатров России и Российского общества неонатологов.