Об основных достижениях принятого шесть лет назад федерального проекта (ФП) «Борьба с онкологическими заболеваниями» и проблемах в его реализации, а также о перспективах развития онкологической службы в 2025–2030 гг. рассказала на сессии «Перспективы развития онкологической службы» в рамках юбилейного Х петербургского международного онкологического форума «Белые ночи — 2024» Е.В. Каракулина, директор Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России. Именно этот департамент выступает администратором ФП.

СМЕРТНОСТЬ СНИЗИЛАСЬ

Онкологические заболевания остаются для государства серьезным бременем, в том числе финансовым. Несмотря на все усилия в борьбе со злокачественными новообразованиями (ЗНО) в течение последних шести лет, они по-прежнему занимают второе место в структуре смертности, уступая лишь сердечно-сосудистой патологии. Тем не менее за 2016–2023 гг. смертность от ЗНО в стране сократилась примерно на 5 % — с 202 до 191 случая на 100 тыс. населения. По мнению спикера, это связано с успешной реализацией ФП «Борьба с онкологическими заболеваниями».

К сожалению, за тот же период заболеваемость и распространенность ЗНО выросли с 409 до 461 и с 2399 до 2845 случаев на 100 тыс. населения. В структуре заболеваемости мужчин лидируют опухоли легких, желудка и простаты, женщин — молочной железы, ободочной кишки и поджелудочной железы.

Удельный вес опухолей легких наиболее высок в структуре смертности как женщин (51 %), так и мужчин (43 %). Причем по мере роста продолжительности жизни россиян происходит «старение» большинства ЗНО, что проявляется быстрым увеличением показателей смертности от онкологических заболеваний мужчин и женщин в возрастных группах 70–74 года и старше 85 лет. Однако наблюдается и пока непонятное повышение летальности от ЗНО в совсем молодой возрастной группе от 15 до 19 лет.

ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА

Структура онкологической службы России выглядит следующим образом. В 89 субъектах страны действуют 100 онкологических больниц, диспансеров и медицинских центров. В этих учреждениях, а также непосредственно в многопрофильных ЛПУ развернуто 38 205 круглосуточных онкологических коек. С 2016 года их стало больше на 3,4 %, при этом обеспеченность койками на 10 тыс. населения оставалась практически неизменной и в 2023 году составила 2,5 на 10 тыс. населения.

Число первичных онкологических кабинетов сократилось с 2502 в 2016 году до 2125 в 2023-м. В то же время с 2018 года непрерывно открывались центры амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) — по состоянию за первое полугодие 2024 года их уже начитывается 540.

ЦАОП создаются как структурные подразделения медицинских организаций (МО) для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи. Основные их задачи — диагностика и лечение онкологических пациентов. Все это они теперь могут получать ближе к дому. ЦАОП может быть организован на базе поликлиники, центральной районной больницы, многофункционального медицинского центра, иногда даже онкодиспансера. Как правило, происходит это на базе той МО, которая уже достаточно оснащена необходимым диагностическим оборудованием.

Организация ЦАОП не предполагает ликвидации первичных онкологических кабинетов, куда пациент может быть направлен врачом поликлиники точно так же, как и в ЦАОП. Все зависит от особенностей региона: его площади, плотности населения, транспортной доступности и ресурсной базы региональной онкологической службы. Поэтому принимать решения об открытии ЦАОП, определять их число и локализацию, а также количество прикрепленного населения необходимо по результатам глубокого анализа ситуации в регионе.

ДОСТУПНОСТЬ И КАЧЕСТВО

Екатерина Валерьевна отметила положительные тенденции в кадровом обеспечении онкологической службы. С начала реализации ФП число онкологов увеличилось на 37 %, гематологов — на 13 %, а радиологов и радиотерапевтов — на 2 %. Всего в службе сейчас заняты 10 901 онколог, 1684 гематолога и 1610 радиологов и радиотерапевтов. Почти каждый третий врач имеет высшую или первую квалификационную категорию. Таким образом, образовательный уровень сотрудников онкологической службы растет.

С 2016 года существенно сократился коэффициент совместительства врачей всех четырех вышеупомянутых специальностей, что следует рассматривать как положительный тренд в кадровом обеспечении. Все главные направления работы службы в последние 6 лет, относящиеся к доступности и качеству МП, были заложены в 323-м Федеральном законе от 21.11. 2011.

Этот документ предписывает:

• приближение медицинской помощи (МП) к месту проживания или работы пациентов;

• обеспечение транспортной доступности МП за счет продуманной маршрутизации;

• сохранение достаточного числа врачей всех необходимых специальностей;

• обеспечение больных всеми видами терапии в соответствии с клиническими рекомендациями (КР) и стандартами вне зависимости от того, где проживает пациент;

• предоставление онкологической службой всего гарантированного объема МП в соответствии с программой госгарантий бесплатного оказания гражданам указанной помощи.

АКТИВНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ

За шесть лет реализации ФП много сделано для развития нормативно-правовой базы. В результате уже появились продуманные и четкие нормативные документы по большинству направлений борьбы за здоровье онкологических больных. Вот лишь некоторые из разработанных в последние годы методических рекомендаций:

• по организации ЦАОП и маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО или уже диагностированным онкологическим заболеванием, а также приказы Минздрава России об утверждении соответствующих порядков;

• по оказанию МП взрослому населению при онкологических заболеваниях;

• по организации диспансерного наблюдения за взрослыми онкологическими больными;

• по оказанию МП по профилю «детская онкология»;

• по проведению профилактического медосмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения.

5 февраля 2024 года постановлением правительства России внесены изменения в правила денежных выплат стимулирующего характера в рамках первичного звена здравоохранения. Теперь выплату в одну тысячу рублей будет получать за обнаружение ЗНО всего лишь один доктор, который по итогам, например, диспансеризации или профилактических осмотров впервые направит пациента на углубленные обследования для выявления у него возможного онкологического заболевания.

ПРОГРАММЫ В РЕГИОНАХ

Основное внимание в развитии онкологической службы на местах уделяется совершенствованию региональных программ, в том числе в отношении маршрутизации пациентов. Такие программы тщательно обсуждаются вместе с главными внештатными специалистами-онкологами регионов, корректируются с учетом имеющейся материально-технической базы, кадрового обеспечения и особенностей географического положения соответствующего субъекта страны.

Также проводится ежеквартальный мониторинг выполнения региональных программ. По результатам первого квартала 2024 года осуществлено 7500 мероприятий, хотя запланировано было больше — 8700. В среднем процент реализации мероприятий региональных программ составил 92,3 %, но в 35 субъектах России этот показатель оказался ниже приведенной цифры. Хуже всего (лишь на 86,8 %) выполнялись запланированные мероприятия по вторичной профилактике онкологических заболеваний. На это направление лечебной работы Минздрав России обратит особое внимание.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСМОТРЫ

В этом году профосмотрами и диспансеризацией планировалось охватить 102,45 млн человек. По информации на конец июля, 48,7 % из них уже прошли соответствующие осмотры, в том числе и онкоскрининг. В рамках диспансеризации он предусмотрен для ЗНО легких, шейки матки, молочных желез, простаты, толстого кишечника, желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки.

Если в 2019 году профосмотрами было охвачено 47,2 % взрослого и детского населения страны, то в 2023-м — уже 59,7 %, в 2024-м показатель запланировано довести до 70 % за счет повышения мотивации врачей первичного звена на направление пациентов на профосмотры или диспансеризацию. Важно не только охватить профосмотрами как можно больше россиян, но и провести их качественно.

Сегодня уже по нескольким федеральным округам есть положительная динамика по частоте первичного выявления ЗНО за 5 месяцев 2024 года по сравнению с тем же периодом 2019 года. Наибольший прогресс достигнут в Уральском федеральном округе (УФО). Здесь в 2024 году в ходе профосмотров и диспансеризации было выявлено 183 первичных случая ЗНО на 100 тыс. населения против 38 случаев в 2019-м (в целом по России — 97,1 случая в 2024 году против 89,3 в 2019-м).

Кроме УФО, положительной динамики удалось добиться коллегам из Приволжского, Сибирского и Дальневосточного округов. Однако в остальных округах и 57 регионах страны динамика отрицательная, то есть в этом году на профосмотрах было выявлено меньше первичных случаев ЗНО по сравнению с 2019-м.

НАПРЯЖЕННАЯ РАБОТА

Доля выявления ЗНО на 0–2-й стадиях в целом по России увеличилась с 2019 по 2024 год с 62,6 % до 71,6 %. В большинстве федеральных округов, за исключением Северо-западного и Южного, выявляемость ЗНО на ранних стадиях за прошедшие 6 лет возросла. Тем не менее, в 53 регионах страны этот показатель снизился по сравнению с 2019 годом. На данном направлении еще предстоит большая и напряженная работа.

Пролечив онкологического больного в клинике, мы должны в течение трех дней поставить его под диспансерное наблюдение. Кроме того, приказом Минздрава России № 168н от 15.03.2022 определен перечень 55 групп предраковых заболеваний, для которых характерен высокий риск развития ЗНО, а значит, за такими пациентами также должно проводиться диспансерное наблюдение. Важная роль в нем принадлежит врачам первичного звена. Причем такой работой должны заниматься не только участковые терапевты, но и инфекционисты, эндокринологи, неврологи, хирурги, урологи, травматологи-ортопеды, офтальмологи, дерматовенерологи, гинекологи и стоматологи.

Именно эти доктора в зависимости от степени тяжести и особенностей патологии, которой страдает пациент, должны назначать различные обследования, а также самостоятельно выбирать график динамического наблюдения за больным и кратность визитов к специалистам. Качество подобной работы существенно возрастет, если она будет проводиться при участии онколога. Е.В. Каракулина призвала коллег активнее взаимодействовать с врачами первичного звена, добиваться регулярного и плодотворного сотрудничества.

ЦЕНТРЫ ПОМОЩИ

Существенным успехом в реализации ФП стала организация в 2019–2024 гг. 540 центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП). Всего же до конца этого года должно быть открыто 555 подобных центров. Благодаря им для многих тысяч больных место жительства приблизилось к месту лечения. Появилась возможность проводить всю необходимую диагностику непосредственно в одном ЛПУ. Сократились сроки постановки диагноза и назначения лечения. Снизилась нагрузка на онкодиспансеры. Именно ЦАОП стали основной базой для диспансерного наблюдения за онкобольными.

Екатерина Валерьевна отметила, что важно не просто открыть очередной ЦАОП, но и организовать его эффективную работу. С этой целью сотрудники возглавляемого ею департамента совместно с главными внештатными онкологами регионов осуществляют постоянный мониторинг деятельности таких центров, к которым в данный момент уже прикреплены 102,2 млн человек. За первый квартал текущего года центры посетили более миллиона россиян, причем каждый четвертый обращался с подозрением на ЗНО. На диспансерное наблюдение было поставлено 57,1 тыс. пациентов.

Таким образом, центры начали успешно работать, в том числе для выявления онкологических заболеваний. Только за 3 месяца 2024 г. в данных учреждениях было диагностировано 56,9 тысяч случаев ЗНО, причем 64 % из них на 1–2-й стадиях. Этот показатель выше общероссийского (60,5 %).

197,5 тыс. человек (чаще всего с раком молочной железы, простаты и толстой кишки) получили противоопухолевую терапию в дневных стационарах на базе ЦАОП. В то же время анализ работы этих центров выявил ряд недостатков: в трех еще нет онкологов, в ста двух укомплектованность врачами ниже 50 %, 111 центров посещают менее 8 пациентов в день. 176 центров оснащены оборудованием не полностью, еще в 75 нет дневных стационаров.

НОВОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

За период с 2019 г. по первый квартал 2024-го на дооснащение и переоснащение оборудованием 221 онкологического ЛПУ было выделено 110,1 миллиарда рублей. Всего же эти ЛПУ получили 13 087 единиц оборудования, в том числе 841 единицу тяжелого оборудования (устройства для рентгеновских исследований, компьютерной, магнитно-резонансной томографии и лучевой терапии). Заработали три центра протонно-лучевой терапии. План по вводу в эксплуатацию но вого оборудования за годы реализации ФП уже выполнен на 100 %. Если в 2019 году доля отечественной техники при закупках в рамках ФП составляла лишь 17 %, то за 5 месяцев 2024 года этот показатель вырос до 46 %.

Поступление нового оборудования сегодня отслеживается как главными внештатными онкологами регионов, так и органами исполнительной власти субъектов РФ. По результатам такого мониторинга только 73 региона полностью законтрактовали 100 % поступившего к ним оборудования. В четырех регионах объявлены еще не все аукционы. Как заметила докладчик, эти и ряд других недостатков оснащения онкологических ЛПУ медицинским оборудованием хорошо известны Минздраву России. Ведется работа по решению существующих проблем.

ДОСТУП К ВМП

За шесть лет реализации ФП было создано 18 референсных центров для патоморфологических, иммуногистохимических, молекулярно-генетических и лучевых исследований. Только за последние пять месяцев реализации ФП референс-центры провели 14,3 тыс. телемедицинских консультаций, а начиная с 2020 года — 61 тыс. консультаций. За прошедшие пять лет в таких центрах также было выполнено 376 тысяч лабораторных исследований, что стало хорошей помощью российским онкологам.

Параллельно с развитием онкологической службы совершенствуется и высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП). В программе государственных гарантий ежегодно пересматриваются уже имеющиеся и добавляются новые методы ВМП. За последние 7 лет в программу были включены 11 новых видов ВМП, в том числе относящиеся к протонно-лучевой терапии.

В 2019–2024 гг. объем оказания ВМП по профилю «онкология» увеличился с 1100 до 1350 тыс. операций в год, а число пролеченных онкологических больных возросло на 4,7 % — со 186,1 до 194,9 тыс.

Действенные методы инновационной диагностики и лечения связаны с использованием радиофармацевтических лекарственных препаратов (РФЛП). В Государственном реестре лекарственных средств зарегистрированы уже 62 отечественных РФЛП, в том числе йод-125, иттрий-90, рений-188, лютеций-177, радия хлорид-223 и другие. Федеральные, региональные и частные ЛПУ сейчас все шире применяют такие медикаменты. Уже более 300 медицинских организаций имеют лицензии на оказание медицинской помощи с применением РФЛП. Количество диагностических исследований с использованием таких средств достигло 743,5 тыс. процедур в год.

ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ

Основным источником финансирования онкологической помощи остаются средства ОМС. Кроме того, по-прежнему осуществляется федеральное и региональное льготное лекарственное обеспечение онкобольных.

За годы реализации ФП на лекарственную терапию из государственного бюджета было выделено 1,1 трлн рублей. Таким образом, ФП «Борьба с онкологическими заболеваниями» по объему финансирования оказался самым крупным среди всех реализуемых сегодня в стране программ борьбы с разного рода патологией. Причем денег на борьбу со ЗНО из федерального бюджета с каждым годом выделяется все больше — например, в 2023 году на лекарственное лечение ЗНО было направлено на 76 % больше средств по сравнению с 2019-м. За тот же период было выписано более 21 млн льготных рецептов на сумму 270 млрд рублей.

Минздрав активно взаимодействует более чем с сорока профессиональными сообществами в области онкологии. За время реализации ФП было издано 84 КР по онкологическим заболеваниям, в том числе 20 — по онкогематологии. Были утверждены 198 стандартов оказания МП, и 61 стандарт пока еще проходит внутриведомственное согласование.

В 2025 году мы начнем выполнять постановление правительства, требующее, чтобы МП оказывалась в соответствии с КР. Поэтому мы должны пересмотреть 43 из 84 изданных сегодня рекомендаций, чтобы они в большей степени соответствовали реалиям нашего здравоохранения. При этом объем МП, применяемой в соответствии с КР, постоянно увеличивался и задолго до 2025 года. Например, число случаев лекарственного лечения ЗНО, основанного на КР, в условиях круглосуточного стационара с 2019 по 2024 год выросло на 38 %. Тот же показатель увеличился на 23 % при комбинированном применении лекарств и лучевой терапии.

В 2024 году был утвержден и уже применяется перечень из 20 дорогостоящих генно-инженерных противоопухолевых препаратов, при назначении которых необходимо молекулярно-генетическое исследование с получением документально подтвержденного результата. Это требование введено не только для повышения эффективности использования средств ОМС, но и для увеличения качества лекарственной терапии ЗНО.

ПОВЫСИТЬ КАЧЕСТВО

Сопроводительная терапия предполагает лечение и профилактику:

• хронической боли;

• анемии;

• тошноты и рвоты,

• патологических изменений костной ткани;

• дерматологических реакций;

• тромбоэмболии;

• гепато-, кардио- и нефротоксичности, а также других осложнений противоопухолевого лечения.

Распространенность подобных расстройств в онкологической практике очень высока, и они нередко оказываются жизнеугрожающими. Поэтому за годы реализации ФП алгоритмы сопроводительной терапии были прописаны в КР, а в 2024 году подобное лечение появилась в программе государственных гарантий. Программой предусмотрены 34 клинико-статистические группы заболеваний (КСГ), требующие применения сопроводительной терапии в условиях круглосуточного стационара, и 35 КСГ — в условиях дневного стационара.

Применение модели КСГ позволит повысить качество сопроводительной терапии и обеспечить более рациональное расходование финансовых ресурсов. А также применять более высокую оплату за более сложные и тяжелые случаи лечения, что повысит заинтересованность ЛПУ в выполнении такой терапии.

Подобные же благоприятные финансовые условия должны быть созданы и для медицинской реабилитации (МР) — не менее важной составляющей МП по профилю «онкология», чем сопроводительная терапия Но для этого потребуется изменение нормативной базы по оказанию помощи по профилю МР. Дело в том, что онкореабилитация еще не выделена как отдельная структура в терапии ЗНО, а выполняется в формате общесоматической терапии с соответствующим уровнем оплаты на основе КСГ.

Сегодня существуют только 2 КСГ для реабилитации в дневном стационаре и 3 КСГ — в условиях круглосуточного стационара. Подобные КСГ относятся к реабилитации после онкоортопедических операций и к лекарственной борьбе с проявлениями постмастэктомического синдрома. Но этого явно недостаточно с учетом того, насколько обширен арсенал современных методов МР, а также со все более частым использованием реабилитации для онкобольных. Только в 2022–2023 гг. число российских больных, прошедших МР амбулаторно, выросло на 47 %, и на 40% увеличилось финансирование подобной помощи.

ЧТО ВПЕРЕДИ?

Итак, осталось всего шесть месяцев до завершения ФП. Онкологическая служба в последние два года достигла подавляющего большинства поставленных задач, а президент страны уже поставил перед нами новую цель на 2025–2030 гг. В соответствии с его указом от 07.05.2024 г. «О национальных целях развития РФ на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года», а также в соответствии с перечнем поручений по реализации послания президента Федеральному собранию от 30.03.2024 г., начиная с 2025 года стартует новый шестилетний проект «Продолжительная и активная жизнь». В его рамках и будет продолжен ФП «Борьба с онкологическими заболеваниями».

Целевые показатели на период до 2030 года для федеральной и региональных онкологических служб запланированы следующие:

• повышение уровня выявляемости ЗНО уже на первой стадии до 57 %;

• увеличение пятилетней выживаемости онкологических больных до 67 %;

• снижение одногодичной летальности до 16 %;

• увеличение до 90 % доли пациентов, прошедших после проведенного лечения диагностические обследования в соответствии с индивидуальным планом в рамках диспансерного наблюдения.

Основные задачи, поставленные на следующие шесть лет, таковы:

• ведение онкологических больных во всех 89 субъектах страны в рамках КР;

• оснащение или переоснащение оборудованием ЛПУ, оказывающих МП с применением радиологических методов;

• разработка и реализация региональных программ и порядков маршрутизации онкобольных в каждом субъекте РФ;

• обеспечение территориальной доступности МП для пациентов в каждом регионе;

• организация более плотного и плодотворного взаимодействия онкологической службы с врачами первичного звена;

• усовершенствование финансовой структуры оказания МП онкологическим больным, включая внедрение новых КСГ и, соответственно, новых нормативов финансовых затрат как основы программы государственных гарантий для пациентов;

• повышение качества диспансерных мероприятий в первичном звене, для которого основная цель — не пропустить начало онкологической патологии.

                                                                                                                                                                                                                 Вадим Кириллов, к.м.н.