Ботулинический токсин типа А при лечении блефароспазма

Клиническое применение уникальных терапевтических препаратов на основе вырабатываемых микроорганизмами молекул является одной из особенностей медицины сегодняшнего дня. Наиболее ярким примером такого успешного использования природных белковых веществ считаются лекарственные препараты ботулинического токсина типа А (БТА), содержащие минимальное количество продуцируемого бактерией Сlostridium botulinum токсина. БТА обладает высокой тропностью к нервной системе и поэтому еще называется нейротоксином.

«Все есть яд, и все есть лекарство; и только доза делает одно другим». Это высказывание Парацельса всецело относится к БТА. В больших количествах это вещество вызывает тяжелое отравление, известное как ботулизм. В ничтожно малых количествах (нанограммы) БТА действует как уникальное лекарство, оказывая предсказуемое по силе, длительности и распространенности воздействие на 3 вида периферических нервных волокон: двигательные, вегетативные и болевые.

Понимание механизма действия ботулинического токсина типа А привело к его широкому применению в качестве лекарства при более чем 100 патологических состояниях, проявляющихся мышечной гиперактивностью, гиперфункцией экзокринных желез, при хронических болевых расстройствах, а также по косметическим показаниям.

БТА является сложной по строению крупной белковой молекулой с массой 900 кДа, обладает металлопротеиназной активностью, расщепляя транспортный белок SNAP-25. В результате нарушается холинергическая передача за счет блокады высвобождения ацетилхолина в  нервномышечных и вегетативных постганглионарных синапсах, а  также блокируется высвобождение болевых нейромедиаторов (кальцитонинген родственный пептид, субстанция Р и  др.) в терминалях чувствительных волокон. Это приводит к релаксации мышц, уменьшению секреции желез или  регрессу хронической боли. Клинические эффекты проявляются обычно в течение первой недели и сохраняются не менее 3 мес.

Блефароспазм (БС) является одним из заболеваний, которые проявляются исключительно непроизвольными движениями в лице (лицевыми гиперкинезами). БС встречается со средней частотой 5 случаев (от 1,6 до 30 случаев) на 100 тыс. населения и рассматривается как форма первичной краниальной дистонии, которая дебютирует обычно в возрасте от 40 до 60 лет. Непроизвольные движения при БС носят локальный характер, захватывая только лицо, поэтому относятся к фокальным дистониям.

Типичные проявления БС — зажмуривание или усиленное моргание. Но в дебюте заболевания пациенты могут жаловаться на неприятные ощущения раздражения, инородного тела, зуда, сухости в  глазах, а также на частое моргание. В дебюте БС выраженность двигательных нарушений может быть асимметрична (например, один глаз зажмуривается в  большей степени, чем другой), но всегда вовлекаются оба глаза.

Характерной чертой БС считается его динамичность:

• усиление при эмоциональном напряжении, в стрессовых ситуациях, при усталости, зрительном напряжении (чтении), при ярком свете;

• исчезновение во сне; 

• уменьшение после пробуждения; 

• влияние «корригирующих жестов» — прикосновения к коже век, параорбитальных областей и межбровья, ношение очков, жевание или рассасывание конфеты и другие произвольные движения.

В  тяжелых случаях возможно развитие феномена «функциональной слепоты» из-за  постоянно закрытых глаз. Причиной этого состояния нередко является сочетание БС с другим двигательным расстройством — апраксией открывания век (нарушение процесса движения — подъем верхнего века после его опускания).

Примерно у половины пациентов заболевание прогрессирует и проявляется дистоническими гиперкинезами не только в верхней (области глаз, межбровья, носа и лба), но и в нижней половине лица, полости рта, гортани, глотке, шее. Такое сочетание БС с другой формой краниальной дистонии — оромандибулярной дистонией  — носит название «синдром Мейжа, или  лицевой параспазм», типичные проявления которого запечатлены на известной картине Питера Брейгеля Старшего «Зевака» (1563).

«Золотым стандартом» в  лечении БС являются инъекции БТА (ботулинотерапия). Локальное введение БТА в целевую зону может считаться таргетной терапией лицевого гиперкинеза с  высочайшей эффективностью и безопасностью.

Инъекции выполняются в круговую мышцу глаза, поверхностно, шприцем с  иглой 28–30G в  верхнее веко (2 точки), нижнее веко (1 точка в  наружной половине века) и у наружного (1 точка) (рис. 1). 

В каждую точку вводят от 2 до 5 ЕД. Инъекции выполняются билатерально. Средняя суммарная доза на каждую сторону составляет 15–25 ЕД и, соответственно, на процедуру — 30–50 ЕД.

Клинический эффект проявляется быстро, уже в первую неделю после инъекции (в период от 2 до 14 дней) и длится 3 мес и более (4–6 мес).

Оценка эффективности ботулинотерапии при  лечении БС обычно проводится по  самоотчетам пациентов, их  родственников и  на  основании мнения лечащего врача. Применение клинических оценочных шкал (например, Шкала оценки блефароспазма Jankovich/JRS, Функциональная шкала оценки повседневной активности при  блефароспазме/BSDI) позволяет объективизировать состояние пациента и эффективность лечения. Видео- и фоторегистрация, выполненные по определенному протоколу, служат удобными методами документального подтверждения состояния пациента до лечения и в любые сроки после него. Электромиографическая оценка не  является обязательным критерием эффективности БТА при лечении БС, но необходима при экспертизе в случаях неэффективности, нежелательных явлений (НЯ) или осложнений ботулинотерапии.

В случае отсутствия эффекта от первой процедуры ботулинотерапии рекомендуется через 1 мес после инъекции выполнить следующие действия: 

1. Подтвердить наличие эффекта БТА в инъецированных мышцах клинически (осмотр опытным специалистом) и инструментально (электромиографическое исследование инъецированных мышц). 

2. Проанализировать причины неэффективности (неадекватный выбор доз и/или точек инъекций, неправильная техника введения, вторичная иммунорезистентность/формирование нейтрализующих антител и др.). 

3. Повторно оценить целесообразность ботулинотерапии. 

Если первая процедура ботулинотерапии оказалась неэффективной или недостаточно эффективной, но не вызвала какихлибо НЯ, то вторая процедура инъекций должна проводиться с учетом анализа причин неэффективности (скорректированные дозы/точки/техника инъекций). Необходимо соблюдать установленный интервал между процедурами — не менее 3 мес. Если после повторных введений препарата эффект все-таки отсутствует, то следует применять иные методы лечения.

Нужно отметить, что в условиях реальной клинической практики случаи неэффективности ботулинотерапии при  лечении БС и других лицевых гиперкинезов наблюдаются крайне редко. Чаще сталкиваемся с различными НЯ или осложнениями вследствие неадекватного выбора врачами доз и/или точек инъекций, неправильной техники введения, что проявляется избыточным действием препарата, развитием асимметрии лица или другими симптомами, особенно при одновременном дополнительном введении БТА в другие зоны лица (табл.).

Среди множества НЯ ботулинотерапии (табл.) наибольшее беспокойство у  пациентов и врачей вызывает развитие птоза. Этим термином могут обозначаться состояния, вызываемые различными причинами, с отличающимися подходами к  лечению и профилактике (рис. 2).

Истинный птоз верхнего века (рис. 2б) проявляется вследствие слабости мышцы, его поднимающей. Одновременно отмечается компенсаторная активация лобной мышцы с  поднятием брови вверх. Истинный птоз случается крайне редко, в основном он связан со значительным превышением дозы БТА при введении в межбровье, в зоны непосредственно над и под бровью, у наружного края брови, с последующей диффузией препарата в мышцу, поднимающую бровь. Птоз всегда развивается при инъекции в верхнее веко по зрачковой линии, когда препарат попадает непосредственно в мышцу, поднимающую верхнее веко (табл.).

Птоз развивается не сразу, обычно через 3–7 дней после процедуры ботулинотерапии. Выраженность его может нарастать еще несколько дней, но уже с 14-го дня отмечается стабилизация состояния. Регрессирует птоз без какого-либо лечения постепенно в  течение 1, редко  — 2 мес. Характерно полное восстановление функции мышцы, поднимающей верхнее веко, без  какого-либо остаточного моторного дефицита.

Эффективного лечения большинства НЯ нет, поэтому наибольшее значение имеет профилактика их возникновения. Необходимо знание анатомии и физиологии зоны лица, головы и шеи, так же как особенностей самого метода ботулинотерапии и действия лекарственного препарата БТА, владение практическими навыками ботулинотерапии.

Немаловажная роль в  этом отводится обучению врачей ботулинотерапии, особенностью которого, помимо теоретической подготовки, является акцент на  клинических разборах с анализом фото- и видеоматериалов из личного архива преподавателя, получении практических навыков с выполнением инъекций на муляжах под контролем опытного наставника и обязательной демонстрацией процедуры на пациентах с БС.

Для безопасности ботулинотерапии необходимо строго соблюдать рекомендованные дозы, технику и предписанные сроки инъекций, а также учитывать общие противопоказания к этому методу (возраст до 18 лет, воспалительный процесс в месте инъекции, острая фаза инфекционных или неинфекционных заболеваний, в том числе с  гипертермией, повышенная чувствительность к компонентам препарата, беременность и  грудное вскармливание) и  специальные противопоказания (медицинские ограничения) при лечении блефароспазма (выраженный гравитационный птоз мягких тканей лица, выраженные грыжи в области верхних и нижних век, период до 3 мес после хирургической операции на лице).

В заключение необходимо еще раз отметить, что локальное применение качественного препарата БТА для страдающих блефароспазмом людей является высокоэффективным и в  большинстве случаев пока безальтернативным методом лечения с хорошим профилем безопасности. Но как любой высокоточный инструмент, ботулинотерапия проявляет свои блестящие возможности только в руках опытного профессионала, в подготовке которого ведущую роль играет грамотное обучение.