Ботулотоксин в офтальмологии: использование и побочные эффекты

В арсенале офтальмологов БТА появился гораздо раньше, чем у косметологов и врачей других специальностей. Еще в 1973 году его впервые использовали для лечения страбизма (косоглазия), а в 1989 году БТА был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения страбизма, блефароспазма и гемифациального спазма. Косметологи обратили внимание на уникальные свойства ботулотоксина гораздо позже, и только в 2002 году его разрешили применять в эстетической медицине. Модификация глабеллярной области и репозиционирование бровей были первыми показаниями для применения БТА в косметический практике.

УПРАВЛЕНИЕ РАССЛАБЛЕНИЕМ

Для лечения страбизма БТА успешно применяется и по сей день, став достойной альтернативой хирургическому лечению этой патологии. Инъекция препарата осуществляется в ту контрактированную мышцу, которая обеспечивает патологическое приведение или отведение глазного яблока. Стойкое улучшение наступает более чем у 50 % пациентов (включая детей), однако существует и ряд ограничений для использования этого метода. К ним относятся случаи паралитического или постоперационного страбизма, тиреоидной орбитопатии и отклонение глаза менее 40 призменных диоптрий. Введение ботулотоксина также не показано людям, которым рекомендуется избегать общей анестезии, прошедшим ряд хирургических вмешательств по поводу страбизма и пациентам с циклической эзотропией — периодически возникающим косоглазием с приведением глазного яблока .

В то же время БТА успешно применяется для лечения постоянной эзотропии, с его помощью врач стремится достичь расслабления спазмированной мышцы . Более 70 % пациентов, прошедших процедуру, испытывает быстрое и значительное улучшение. В среднем их зрение корректируется с начального отклонения в 40,4 призменных диоптрий до 24,5 уже после второй инъекции. Подобные результаты наблюдаются в разных возрастных группах, в том числе и у детей до 7 месяцев, хотя у этой категории пациентов чаще возникают побочные эффекты, а сама процедура более трудоемка.

Метод ботулинотерапии оказался эффективным и при тиреоидном поражении глаз. Вследствие циркулирования в сыворотке крови аутоиммунных комплексов возникает сокращение глазодвигательных мышц, что приводит к экзофтальму. Добиваясь расслабления таргетных мышц путем введения БТА, можно снизить выраженность данного дефекта, хотя это имеет в большей степени эстетическую ценность: на течение основного заболевания ботулотоксин не влияет. 

А вот нистагм доставляет заметный физический и социальный дискомфорт пациенту, значительно влияя на его работоспособность . Он вызывается клоническими сокращениями глазодвигательных мышц, и введение БТА в пораженные пучки мышечных волокон облегчает симптомы, снижая интенсивность и частоту сокращений . У некоторых же пациентов после инъекции также повышается зоркость . Но в этом случае чаще наблюдаются и нежелательные эффекты в виде диплопии, птоза и ретробульбарных геморрагий, иногда возможен еще менее благоприятный исход — тотальная офтальмоплегия .

Введение ботулотоксина также продемонстрировало свою эффективность в терапии доброкачественного блефароспазма . Это форма краниальной фокальной дистонии, вовлекающая веки и прилежащие мышцы . Кстати, в ряде случаев эта патология даже способна вызвать функциональную слепоту из-за слишком частого моргания .

БТА активно применяется для коррекции данного нарушения с 1980 года. Несмотря на высокую эффективность метода, существует определенный риск развития побочных эффектов, таких как птоз или сокращение зрительных полей. Длительный опыт применения БТА позволил найти анатомические пути преодоления этой проблемы: сейчас основным местом для инъекции выбирают нижнее веко и круговую мышцу глаза.

Вследствие того, что процедуру рекомендуется повторять многократно и регулярно для достижения устойчивого клинического эффекта, могут развиться и другие нежелательные явления, которые пока что не удалось преодолеть. К ним относятся диплопия, фотофобия, синдром сухого глаза или, наоборот, эпифора (слезотечение), эктропия или энтропия (складывание века кнаружи или внутрь), а также ряд системных проявлений: тошнота, зуд и чувство усталости. Соблюдение разумного баланса между длительностью терапии и поддерживаемым эффектом позволяет избежать слепоты и других осложнений .

Вторичные офтальмологические нарушения (причины которых изначально не кроются в патологиях глаз) также эффективно поддаются терапии БТА . Среди них можно особо выделить гемифациальный спазм. Данная патология характеризуется тоническими или клоническими сокращениями мышц, получающих иннервацию от лицевого нерва, что проявляется симптомокомплексом, подобным блефароспазму.

Однако его течение гораздо тяжелее из-за того, что сокращения глазодвигательных мышц продолжаются даже во сне. Изначально поражение мышц происходит с одной стороны, но в ряде случаев может стать билатеральным, еще больше снижая качество жизни пациента.

Введение БТА является эффективным методом предупреждения подобных фасцикуляций. Для лечения гемифациального
спазма необходима длительная терапия, но чем она дольше, тем продолжительнее терапевтический эффект.

Так, после 10 инъекций длительность ремиссии составляет примерно 12,5 недель. Годовой курс продлевает этот срок до 14 недель, а десятилетний — до 18 недель ремиссии. В связи с тем, что инъекции проводятся с большими интервалами, развитие побочных эффектов имеет незначительную вероятность .

Когда еще можно назначить введение ботулотоксина? При ретракции верхнего века — в этом случае препарат вводят трансконъюнктивально в комплекс мышц, поднимающих веко . Ботулинотерапия для лечения данной патологии отличается высокой эффективностью и крайне редким возникновением побочных эффектов. При энтропии (складывании века внутрь, из-за чего ресницы раздражают роговицу) введение БТА в претарзальные и пресептальные волокна обеспечивает временную коррекцию внутреннего складывания века .

ПРИГОДЯТСЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Кстати, один из побочных эффектов терапии БТА — синдром сухого глаза — тоже можно использовать на благо пациента. Так, например, при введении БТА больным с синдромом «крокодильих слез» восстанавливается иннервация слезных желез седьмым и девятым черепными нервами, и тем самым достигается снижение гиперсекреции слезных желез . Конечно, такое применение БТА имеет ряд особенностей и выбивается из общей концепции терапевтической мышечной релаксации, но, тем не менее, позволяет добиться нужного результата; а клинический эффект длится неожиданно долго — до 6 месяцев .

Еще одно побочное явление ботулинотерапии — птоз — можно использовать при параличе лицевых мышц, когда верхнее веко не может опуститься из-за контрактуры глазодвигательных мышц . Индукция птоза в этой ситуации способствует облегчению течения заболевания и предотвращает повреждение роговицы, например, из-за пересыхания.

ЧТО МОЖЕТ ПОЙТИ НЕ ТАК?

Однако, несмотря на хорошую переносимость терапии БТА, врачи должны быть готовы к тому, что не все пройдет гладко. Как правило, развитие любого побочного эффекта при использовании БТА начинается в течение 12 недель после инъекции. Если в этот срок не было отмечено каких-либо осложнений, то они не разовьются и позже. Значит, пациент, скорее всего, терапевтический курс перенесет хорошо.

К возможным системным побочным эффектам относятся гриппоподобные симптомы, отеки и головная боль. Все они купируются или предотвращаются приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Образование гематом и геморрагий, как ни странно, предупреждается приемом аспирина и витамина Е в течение двух недель перед процедурой. Птоз — одно из наиболее частых (10 % случаев) осложнений ботулинотерапии — возникает в промежуток от 2 до 14 дней и может длиться 2–12 недель . Чтобы избежать этого осложнения, рекомендуется увеличить концентрацию БТА и уменьшить объем вводимого раствора, то есть ту же дозу следует вводить в меньшем объеме, так как основная причина птоза — влияние токсина на окружающие мышцы. Ну и конечно же, белки, входящие в состав раствора, могут спровоцировать развитие реакций гиперчувствительности, хотя подобные случаи были упомянуты в литературе всего несколько раз. FDA, в свою очередь, сообщает, что большинство осложнений сами по себе связаны со слишком большой дозой вводимого токсина, что особенно часто наблюдается при проведении косметических операций.