Брахитерапия в онкогинекологии: организационные проблемы в России

Брахитерапия — метод контактного воздействия на опухоль путем внедрения закрытого радионуклидного источника непосредственно в патологический очаг при помощи специально разработанных видов аппликаторов или игл-интрастатов.

БРАХИТЕРАПИЯ — В ЧЕМ ПРЕИМУЩЕСТВА?

Метод брахитерапии позволяет получить очень высокие дозы облучения локально, в объеме опухоли, с быстрым спадом дозы в окружающих здоровых тканях. Наиболее широко в настоящее время применяются источники высокой активности 60Co и 192Ir.

Брахитерапия — один из значимых методов лечения рака шейки матки, тела матки, влагалища и вульвы. Данные современной мировой литературы указывают на повышение эффективности лечения онкогинекологических заболеваний с применением высокотехнологичных методов: брахитерапия используется

в программе сочетанной лучевой терапии совместно с дистанционной конформной лучевой терапией. Повышенный интерес специалистов к брахитерапии стимулирует развитие новых технологий в этом направлении: использование различных сложных конструкций аппликаторов, трехмерный контроль визуализации установленной системы эндостат/интрастат в ткань-мишень больного с помощью МРТ- и КТ-изображений, оптимизацию плана облучения, автоматизированное подведение источников методом последовательного введения интрастатов и источников (remote afterloading) с помощью аппаратного комплекса с дистанционным управлением.

Современное контактное облучение под контролем визуализации или адаптивная брахитерапия — это сложный комплекс действий, который обеспечивается при сотрудничестве ряда специалистов. Причем, поскольку в настоящее время проведение облучения проводится с использованием компьютерных технологий, от команды медиков требуются глубокие знания и отличное понимание всего процесса.

ПРОВЕДЕНИЕ БРАХИТЕРАПИИ: РАБОТА БОЛЬШОЙ КОМАНДЫ

Сегодняшние требования к проведению брахитерапии онкогинекологическим больным включают следующие этапы:

•    внедрение эндостата/интрастата в радиологической операционной;

•    этап визуализации, в котором используются для визуального определения правильности установки интрастата/аппликатора ультразвуковой аппарат, рентгеновский аппарат и аппарат МРТ. Проведение МРТ нужно не только для визуализации интрастата и подтверждения правильности его расположения, но также для правильного оконтуривания клинических объемов опухоли, мишени и критических органов;

•    этап планирования с помощью компьютерной системы;

•    этап лечения на брахитерапевтическом аппарате в специальном боксе или в радиологической комнате-операционной.

Исходя из последовательности этапов проведения процедуры брахитерапии многодисциплинарная команда должна включать таких специалистов, как врач-радиотерапевт, врач-анестезиолог, медсестра-анестезистка, врач ультразвуковой диагностики, врач- радиолог по МРТ/КТ-диагностике, рентген-лаборант, медсестра операционная, медсестра радиологического блока источников излучения и медицинский физик.

Такая многопрофильная группа является связующим звеном в лечении и уходе за пациентом, обеспечивает безопасность и качество доставляемой предписанной дозы облучения. Специалисты предоставляют необходимую клиническую помощь и поддержку пациенту, начиная от подготовки к сеансу облучения и заканчивая процессом реабилитации.

Очень важна организация проведения всех этапов контактной лучевой терапии. На каждом этапе этого рабочего процесса существует определенная последовательность действий остальных участников команды. Поэтому требуется решение ряда проблем. Важной задачей является правильная организация документации. Это записи о виде и типе вводимого аппликатора, количестве установленных игл-интрастатов, их характеристики. Помимо описания используемого аппликатора, записи должны содержать клинический и технический чертежи позиций и глубины внедрения игл для упрощения реконструкции имплантата. В случае необходимости готовится соответствующий предварительный дозиметрический план облучения. Для подготовки таких чертежей требуются расширенные знания об анатомических структурах и различных вариантах и размерах используемых видов аппликаторов.

Самый важный этап в планировании брахитерапии — трехмерная визуализация, которая проводится с помощью КТ или МРТ в зависимости от технических возможностей клиники. МРТ считается наилучшим методом визуализации интрастатов в объеме мишени, а также органов риска для того, чтобы оптимизировать план облучения и возможную эскалацию дозы в мишени с приемлемой дозовой нагрузкой на критические органы. Требуется оптимально расположить подобное оборудование в непосредственной близости от радиологической операционной или радиологического блока, или оно должно быть непосредственно в них интегрировано.

Требуется тесное сотрудничество между рентген-лаборантами КТ или МРТ, чтобы настроить оптимальное качество приема изображений. В команде нужен и врач-рентгенолог для правильной идентификации структуры аппликатора и/или игл, а также интерпретации диагностических данных об опухолевом объеме в процессе обработки изображений. Для всех участников команды необходимы фундаментальные знания не только в области рентгенодиагностики, но и о структуре аппликатора, игл- интрастатов и технике их применения.

После получения изображений рентген-лаборант решает задачи администрирования и импортирования необходимых данных в планирующую компьютерную систему. Реконструкцию аппликатора на основе КТ/МРТ- изображений или игл-интрастатов при помощи этой системы проводит медицинский физик. Он же оптимизирует дозовое распределение в заданном объеме мишени, делает расчет времени за фракцию после того, как врач-радиотерапевт выполняет оконтуривание объема-мишени, органов риска по КТ- и МРТ- изображениям, задает предписанную дозу за фракцию облучения, количество фракций и общую дозу за курс брахитерапии.

В период подготовки программы облучения уход, оценку степени наполнения мочевого пузыря и наблюдение за пациентом осуществляет медицинская сестра блока ионизирующих источников.

Как мы видим, роль мультидисциплинарной команды в проведении брахитерапии — это комплекс мероприятий, который включает не только оформление документации, обработку диагностических изображений и лечение, но и необходимые фундаментальные знания анатомии, медицинской физики, специфики медицинской техники, наряду с базовыми знаниями лучевой терапии.

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНАЯ КОМАНДА: РОССИЙСКИЕ РЕАЛИИ

Описанная нами выше команда специалистов в международных публикациях обозначается как RTTs (Radiation Therapists) — это группа профессионалов, в которую входят, как правило, радиационный онколог и медицинский физик. Они отвечают за проведение лучевой терапии и работают связующим звеном с другими специалистами мультидисциплинарной группы, осуществляющими подготовку и проведение лечения, а также уход за пациентом.

За последние 5–7 лет в России происходит постепенное техническое переоснащение региональных онкологических диспансеров. Устанавливаются ускорители электронов последнего поколения типа Elekta Synergy, Clinac. Также в практике еще применяются гамма-аппараты типа Terabalt ACS 100, РОКУС-АМ. Оборудование для брахитерапии в основном представлено аппаратом MultiSourse HDR (источник 60Со), а в ряде учреждений — «Нуклетрим» (источник 60Со), в некоторых крупных учреждениях имеется оборудование MicroSelectron (источник 192Ir).

Появление нового технологического оборудования в онкологических клиниках требует и модернизации блоков ионизирующего излучения с внедрением радиологической операционной, и необходимого оборудования для трехмерной визуализации установленных эндостатов/интрастатов в ткани пациента.

В связи с этим очень актуальным становится вопрос подготовки высокоспециализированных кадров радиотерапевтов и медицинских физиков, ведь именно этот тандем обеспечивает значительную часть успеха лучевой терапии. На сегодняшний день это основная задача развития брахитерапии в России.

На протяжении последних 15 лет европейские специалисты, онкологи- радиотерапевты ESTRO, Американского общества терапевтической радиологии и онкологии (ASTRO) и Американской ассоциации медицинских физиков (AAPM) внедрили самые разные обучающие программы, разработали практические рекомендации для планирования как конформной лучевой терапии, так и брахитерапии под контролем визуализации.

В онкологических медицинских учреждениях нашей страны также постепенно изучаются и внедряются программы конформной лучевой терапии. Но адаптивная брахитерапия в лечении онкогинекологических больных с трехмерным планированием пока применяется крайне редко.

Отсутствие российских программ обучения для специалистов, радиотерапевтов и медицинских физиков в онкогинекологии стало предпосылкой для создания учебного курса «Современная брахитерапия в онкогинекологии (принципы, методические аспекты, лечение)». Он разработан совместно с Международным учебным центром по медицинской физике, радиационной онкологии и ядерной медицине (МУЦ), Ассоциацией медицинских физиков России (АМФР) и НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, на клинической базе которого и проводится.

За текущий год проведено уже два таких цикла обучения. Программа курса включает как лекции, так и практические занятия по клиническим, методологическим аспектам диагностики, визуализации, планирования лучевой терапии рака шейки и тела матки, рака вульвы и влагалища.

Обучающий курс оказался востребованным, и в его работе уже приняли участие 45 слушателей из разных регионов России — от Москвы до Приморского края. При этом основной контингент слушателей — молодые специалисты. Но, к сожалению, наши данные показывают, что ни один из регионов не владеет технологией адаптивной брахитерапии: нет необходимого оборудования для трехмерной визуализации или доступности этого метода, как правило, отсутствует возможность проведения МРТ-исследований, нет соответствующей вариабельности комплектации аппликаторами.

Обращает на себя внимание и тот факт, что конформная лучевая терапия не всегда доступна во многих учреждениях. К тому же местная администрация иногда отказывает в проведении этого вида лучевой терапии онкогинекологическим больным при имеющемся оборудовании. Но при этом именно применение современных видов лучевой терапии для этих больных — не только радикальный метод лечения. Он позволяет повысить эффективность клинических результатов, а также гарантировать пациентам хорошее качество жизни.

Стремительный мировой технический прогресс и развитие новых клинических подходов в лечении онкогинекологических пациентов отодвинули российских специалистов по радиотерапии в отстающую категорию из-за недостаточности знаний. К сожалению, в нашей стране для онкогинекологических больных сегодня практически отсутствует возможность оказания современной высокотехнологичной помощи.

Поэтому необходимо внедрять регулярные образовательные курсы и обучающие программы на оборудовании для лучевой терапии этой группы больных, публиковать учебную литературу на русском языке для радиотерапевтов и медицинских физиков. Наша задача — развивать образовательную программу брахитерапии онкогинекологических больных в России.