Главная Новости Статьи Эксперты Календарь событий Издания О проекте
Главная Новости Статьи Эксперты Календарь событий Издания О проекте

Статьи

COVID-19 в неврологической практике

28.12.2021
Бородулина Ирина Владимировна
заведующая отделением неврологии Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова, член INUS (International Neuro-Urology Society)

Термин «постковидный синдром» сейчас уже знаком многим. Впервые он был использован итальянским врачом Элизой Перего. 20 мая 2020 года она опубликовала пост с описанием разнообразных симптомов, которые беспокоили ее на протяжении нескольких месяцев после перенесенной коронавирусной инфекции.

ДОЛГИЙ COVID

В оригинале термин звучал как Long COVID, или «долгий COVID». С течением времени термин стал очень популярным, так как появлялось все больше людей с похожими симптомами, накапливалось больше информации об этом состоянии, поэтому в русской литературе его уже повсеместно обозначают как постковидный синдром. Что же скрывается за этим термином? Неужели от коронавирусной инфекции нельзя полностью излечиться, как от любого другого респираторного вирусного заболевания?

Согласно официальному определению ВОЗ, постковидный синдром возникает у лиц с подозрением на SARS-CoV-2 или с подтвержденным заражением в анамнезе обычно через три месяца после начала COVID-19, симптомы сохраняются не менее двух месяцев и не могут быть объяснены каким-либо альтернативным диагнозом. Данные о распространенности постковидного синдрома значительно варьируются: согласно одним эпидемиологическим исследованиям, «долгий COVID» наблюдается у 20 % пациентов, перенесших инфекцию; согласно другим источникам, до 90 % людей после выздоровления страдают теми или иными остаточными явлениями, а у 32,4 % пациентов они оказываются весьма стойкими. Симптомы, составляющие постковидный синдром, разнообразны. Чаще всего встречаются усталость, одышка, боли в суставах и грудной клетке, кашель, нарушение аппетита, всего описано более 50 возможных симптомов.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Наиболее стойкими и влияющими на качество жизни проявлениями «долгого COVID» оказались неврологические нарушения. Со стороны нервной системы характерны: когнитивная дисфункция в виде снижения памяти и концентрации внимания, эпизоды дезориентации, головные боли, расстройство настроения тревожно-депрессивного характера и изменения в поведении, нарушение сна, гипосмия и аносмия.

Примечательно, что столь серьезные симптомы встречаются не только у тех пациентов, кого госпитализировали в тяжелом состоянии, но и у тех, кто легко перенес коронавирусную инфекцию и находился под амбулаторным наблюдением и в самоизоляции. Интересно, что постковидные симптомы характеризуются гетерогенностью и цикличностью: пациенты описывают чередующиеся периоды улучшения и ухудшения состояния, длящиеся несколько дней. В одном из наблюдательных исследований Marcel S. Woo с соавт. отметили, что субклинические когнитивные нарушения являются весьма распространенным постковидным симптомом даже при легком течении заболевания, характерны и для пожилых, и для молодых пациентов. При тяжелом течении инфекции с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) когнитивные нарушения носят стойкий характер. Как показали более ранние нейропсихологические исследования, взрослые с ОРДС, получавшие инвазивную респираторную поддержку, демонстрировали нарушение памяти, внимания, беглости речи и обработки информации в 78 % случаев, при этом симптомы сохранялись в течение 2 лет и более. Когнитивная дисфункция в значительной мере снижает интеллектуальные возможности, умственную работоспособность и качество жизни пациентов, перенесших COVID-19. В настоящее время это стало уже серьезной проблемой, которая носит и медицинский, и социально-экономический характер.

Как полагают исследователи и клиницисты, причинами когнитивных нарушений являются прямое повреждение вирусом коры головного мозга и прилегающих подкорковых структур, опосредованное влияние на нервную систему вследствие системного процесса, а также психологической травмы. Коронавирус человека считается потенциально нейротропным и нейровирулентным микроорганизмом: его присутствие в спинномозговой жидкости обнаруживается уже на первой неделе заболевания, фрагменты генома SARS-CoV-2 были выявлены в аутопсийном материале коры головного мозга и гипоталамуса пациентов.

Как коронавирус проникает во внутримозговые ткани? На этот счет есть несколько теорий:

  • вирусные частицы непосредственно «приклеиваются» к периферическим нейронам и инфицируют их, а далее через механизмы аксонального транспорта попадают в центральные отделы;

  • SARS-CoV-2 преодолевает гематоэнцефалический барьер, который становится проницаемым на фоне системного воспаления.

Вполне вероятно, что имеет место сочетание двух механизмов. Кроме того, к патогенетическим механизмам развития когнитивных нарушений при COVID-19 относят и сосудистые факторы: эндотелиальную дисфункцию, коагулопатии и тромбообразование. Предполагают, что сосудистые факторы могут также ухудшать течение имеющихся цереброваскулярных заболеваний, это приводит к развитию или усилению когнитивных нарушений. Особенности развития и степень тяжести патологии в данном случае удачно описываются словами известного французского микробиолога Луи Пастера: «Микроб — ничто, почва — все». В связи с этим можно понять, почему у одних инфицированных заболевание протекает без каких-либо значимых симптомов, у других — в легкой форме, а у третьих, преимущественно пожилых, с фоновой хронической патологией, — тяжело, иногда заканчиваясь летальным исходом.

СТРАДАЕТ И ПСИХИКА

Помимо когнитивной дисфункции, описываемой пациентами как «туман в голове», при постковидном синдроме часто встречаются психоэмоциональные расстройства тревожно-фобического и депрессивного характера. Во многом это обусловлено тем, что пациент сталкивается с неизвестным ранее заболеванием, ощущает значительный стресс, тревогу, страх перед неизвестным исходом или уходом из жизни. Вместе с изоляцией и пребыванием в больнице это вызывает общую деморализацию и негативно сказывается на эмоциональном состоянии даже после купирования периода острых симптомов. В некоторых случаях отмечались суицидальные попытки. Согласно исследованию, проведенному итальянскими врачами, примерно 56 % пациентов имеют минимум одно психическое расстройство, которое манифестировало после перенесенной коронавирусной инфекции. В этой когорте 42 % сталкиваются с проблемой повышенной тревожности, у 40 % отмечаются нарушения сна, а у 31 и 28 % пациентов диагностируются депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство соответственно.

ПРОБЛЕМЫ С ОБОНЯНИЕМ

Что касается самого удивительного неврологического симптома COVID-19 — нарушения обоняния, то предложено признать его надежным биомаркером коронавирусной инфекции. Согласно статистическим данным, при COVID-19 до 68 % пациентов теряют обоняние, а процесс восстановления индивидуален: у кого-то это происходит в течение первой недели заболевания, а у некоторых и через восемь месяцев сохраняется нарушение. Как правило, гипосмия регрессирует полностью, а аносмия может быть достаточно стойкой или трансформируется как искажение запахов, составляя симптомокомплекс постковидного синдрома. 

Сейчас западными исследователями установлено, что нарушение обоняния при COVID-19 связано с повреждением не самих респираторно-обонятельных нейронов, а окружающих их поддерживающих клеток. Что же происходит, если нейроны лишаются этих клеток-помощников? Оказывается, последние очень важны для питания и поддержания жизнедеятельности нервных клеток, которые в этом случае перестают нормально функционировать и распознавать запахи. Такие находки неутешительны для врачей, ведь пока нет способа лечения поддерживающих клеток, окружающих нейроны. Кроме того, существует гипотеза, что увеличивается и количество недифференцированных, «незрелых» нейронов, которые еще не умеют правильно распознавать запах, и именно из-за них возникает искаженное обоняние.

У каждого пациента искажение индивидуальное по характеру. У некоторых инфицированных SARS-CoV-2 выявляются и изменения в гиппокампе — части головного мозга, которая участвует в механизмах формирования эмоций и памяти. Взаимосвязь с обонятельными нарушениями в данном случае прослеживается на анатомо-физиологическом уровне, ведь за восприятие и анализ запахов отвечает участок рядом с гиппокампом, именно поэтому некоторые запахи вызывают стойкую эмоциональную память.

СОСУДИСТОЕ ПОРАЖЕНИЕ МОЗГА

Среди неврологических симптомов, связанных с COVID-19 и влекущих за собой длинный шлейф отсроченных осложнений, следует отметить сосудистое поражение головного мозга. По данным эпидемиологических исследований, церебральное повреждение сосудистого генеза может наблюдаться у 62 % пациентов, инфицированных SARS-CoV-2. У этих лиц инфаркт мозга составляет до 74 % случаев, геморрагический инсульт — 12 % и внутримозговой васкулит — 1 %. 

Как правило, сосудистые катастрофы случаются у пациентов, уже имеющих неблагоприятный фон в виде церебро- или кардиоваскулярной патологии. В данном случае особенности течения коронавирусной инфекции срабатывают как главный спусковой крючок. К ним относятся: нарушение внутримозговой регуляции контроля экспрессии рецептора ангиотензин-превращающего фермента-2 (ACE-2) и нарушение баланса ACE / ACE-2, приводящее к вазоконстрикции; повышение уровня провоспалительных цитокинов, превращающееся в цитокиновый шторм; повреждение эндотелия; изменения в системе гемореологии и гемостаза.

Таким образом, COVID-19 является значимым фактором риска возникновения цереброваскулярных осложнений, их исход во многом зависит от состояния организма в целом, наличия или отсутствия синдрома полиорганной недостаточности и септических процессов. Лечение и реабилитация пациентов с нарушениями мозгового кровообращения проводятся согласно принятым международным протоколам терапии, стандартам оказания медицинской помощи и клиническим рекомендациям, с соблюдением мер предупреждения заражения медицинского персонала.

СПЕКТР ОСЛОЖНЕНИЙ

По мере сосуществования человечества с новым коронавирусом SARS-CoV-2 накапливается больше опыта и знаний об особенностях инфекционного процесса. Сейчас мы можем сделать некоторые общие выводы о течении заболевания, механизмах, типичных симптомах и временны́х рамках постковидного синдрома. Уже очевидно, что неврологические осложнения COVID-19 и неврологические симптомы «долгого COVID» являются весьма значимыми, стойкими и подчас чреваты инвалидизацией пациента, препятствуют его возвращению к социальной и трудовой жизни.

Кроме описанных выше достаточно распространенных нарушений накоплены данные и относительно других осложнений со стороны нервной системы, к счастью, не столь часто встречающихся, но не менее грозных. Среди них — синдром Гийена — Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия), тяжелые поражения головного и спинного мозга в виде острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии и миелопатии, острый менингоэнцефалит.

Таким образом, спектр неврологических нарушений при COVID-19 весьма широк. Патогенетически они связаны с гипоксемией, нарушениями гомеостаза, нейротропностью SARS-CoV-2, цитокиновым штормом, а также с сочетанным воздействием всех этих факторов, при этом клинические проявления отличаются разнообразием форм. Кроме того, COVID-19 влияет на прогноз и усугубляет течение хронических неврологических заболеваний. Не исключено, что нас ждут новые открытия, которые не только обогатят клиническую составляющую заболевания, но и дадут возможность найти способы его успешного лечения.


НАШИ ПАРТНЕРЫ