COVID‑19: взгляд дерматолога спустя два года

О COVID‑19 известно уже немало, в том числе и о его новом тяжелом осложнении — мультисистемном воспалительном синдроме (MIS) в детской (MIS-C) и взрослой (MIS-A) формах. Поначалу SARS-CoV-2 считался низковирулентным в отношении детей, но сейчас они болеют наравне со взрослыми. Все больше становится случаев тяжелого течения COVID‑19 в педиатрии. Накапливаются данные и о кожных проявлениях COVID‑19.

КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Испанские дерматологи, первыми систематизированно описавшие кожные симптомы COVID‑19, разделили высыпания на 6 групп: уртикарные, папуло-везикулярные, геморрагические, эритематозно-папулезные (кореподобные), а также по типу сетчатого ливедо и псевдоотморожения. Описаны и случаи синдрома многоформенной экссудативной эритемы и розового лишая Жибера, индуцированные SARS-CoV-2. Хотя общепризнанной классификации поражений кожи при COVID‑19 пока нет, большинство специалистов признают существование 5 основных групп (табл. 1). Частота вовлечения кожи зависит от возраста и варьирует от 0,2 % в ранних публикациях до 20,4 % в последних сообщениях.

МАКУЛО-ПАПУЛЕЗНАЯ СЫПЬ

В эту группу входят многочисленные эритематозные, макуло-папулезные (кореподобные) высыпания, напоминающие поражения кожи при многочисленных вирусных инфекциях. По данным A.V. Marzano, подобная сыпь составляет 47 % всех случаев кожных проявлений COVID‑19 и часто сопровождается зудом разной силы, но может и не беспокоить пациентов. Данные о корреляции между интенсивностью высыпаний и степенью тяжести заболевания противоречивы. Сыпь манифестирует вместе с основными симптомами новой коронавирусной инфекции (НКИ), разрешается за 2 недели, неспецифична и требует дифференциальной диагностики с кожными проявлениями вирусных инфекций и реакциями на лекарства. Локализуется на туловище и конечностях (рис. 1, 2), с возможным вовлечением ладоней и подошв.

Помимо неспецифических высыпаний у детей описаны случаи развития COVID‑19‑ индуцированной многоформной экссудативной эритемы.

Многочисленные исследования отмечают связь между SARS-CoV-2 и розовым лишаем Жибера — типичным параинфекционным заболеванием, ассоциированным с вирусами герпеса 7 и 8‑го типов.

«КОВИДНЫЕ ПАЛЬЦЫ»

Псевдоотморожения (chilblain-like lesions), или «ковидные пальцы», представляют собой красновато- или темно-фиолетовые пятна, папулы и бляшки (иногда на отечном фоне), возникающие без переохлаждения соответствующих участков кожи. Обычно встречаются у детей старше 10 лет и подростков без хронических заболеваний, в 74–100 % случаев — на стопах, но иногда и на кистях. Бывают множественными, округлой формы, от нескольких миллиметров до 1–3 см, охватывают весь палец с четкой демаркацией на уровне плюснефалангового сустава.

Обычно страдают околоногтевая кожа и гипонихий. В дальнейшем кожные элементы могут приобретать везикуло-буллезный характер и покрываться корочками. На подошвах и боковых поверхностях стоп иногда встречаются грубые, экхимотические и инфильтрированные поражения. В отличие от взрослых, у которых в 45 % случаев наблюдалась клиника COVID‑19, у детей и подростков НКИ протекает бессимптомно. Могут беспокоить боль и зуд в области высыпаний (от 9,4 до 57,8 % случаев). Псевдоотморожения способны развиваться через несколько недель после перенесенной НКИ и составляют до 75 % кожных симптомов COVID‑19 у детей. Возможное объяснение распространенности псевдоотморожений основано на устойчивой выработке у детей интерферона‑1 (IFN-1), выступающего как связующее звено между врожденным и адаптивным иммунитетом. IFN-1 играет непосредственную роль в иммуномодуляции и синтезе противовирусных белков. Более высокая выработка IFN-1 у молодых пациентов, возможно, связана с лучшим противовирусным иммунным ответом. Это объясняет более низкие показатели респираторных и системных симптомов НКИ в этой популяции. Кроме того, нарушения регуляции выработки интерферона связаны с аутоиммунными состояниями и тяжелым воспалением.

Псевдоотморожения при НКИ аналогичны описанным у пациентов с интерферонопатиями, где наблюдается дефектная регуляция, приводящая к избытку продукции интерферонов. Псевдоотморожения также связывают с микротромбами и васкулитом сосудов кожи. Коронавирус соединяется с рецептором ангиотензин-превращающего фермента‑2 (АПФ‑2), широко представленным на перицитах. Поражение перицита может приводить к воспалению сосудистой стенки с периваскулярным инфильтратом и гиперкоагуляции. Повреждение эндотелия обусловлено непосредственным воздействием вируса, отложением комплемента или привлечением иммуноопосредованных клеток. Гистопатологические результаты неспецифичны, поэтому биопсия кожи малоинформативна. Псевдоотморожения самостоятельно разрешаются в срок от 12 дней до 8 недель. Пероральные антигистаминные препараты способны облегчить зуд. Данные об использовании топических глюкокортикостероидов (ГКС) для облегчения симптомов противоречивы.

УРТИКАРНЫЕ ВЫСЫПАНИЯ

Крапивница с зудящими волдырями (рис. 3) составляет около 9–30 % от общего числа кожных симптомов у больных COVID‑19. У детей уртикарии на почве НКИ встречаются реже, чем у взрослых, зачастую оказываясь единственным симптомом заболевания. Вирусные инфекции способны вызывать неиммунологическую крапивницу путем активации тучных клеток через систему комплемента или прямое поражение стенки сосудов, поскольку коронавирус связывает рецепторы АПФ‑2 на эндотелиоцитах и перицитах. В результате на эндотелии сосудов могут откладываться антитела с последующей иммунной реакцией.

ВЕЗИКУЛО-БУЛЛЕЗНАЯ СЫПЬ

Зарегистрирована у 4 % пациентов с дерматологическими симптомами и положительными результатами полимеразной цепной реакции (ПЦР) мазка из носоглотки на SARS-CoV‑2 в проспективном многоцентровом исследовании в Китае и Италии. Первоначально сыпь у пациентов с COVID‑19 носила папулоезикулезный характер, как при ветряной оспе, и чаще встречалась у женщин среднего возраста по сравнению с детьми и мужчинами. Такое поражение кожи наблюдается значительно реже, чем макуло-папулезные высыпания, псевдоотморожения и крапивница.

Везикулярные элементы появляются на ранних стадиях НКИ в виде мономорфных диссеминированных пузырьков, обычно высыпающих на коже через 3 дня после первых респираторных симптомов и сохраняющихся около 8 дней, без связи с тяжестью инфекции. Везикулы преобладают на туловище (но могут распространяться и на конечности), содержат серозный экссудат, способный со временем мутнеть и приобретать гнойный характер. Зуд встречается часто, но бывает слабым. Появление везикул связывают с гиперактивностью иммунной системы, вызывающей потенциальный цитокиновый шторм с участием кожи, а также с прямым цитопатическим воздействием SARS-CoV‑2 на сосуды эндотелия. Требуется дифференциальная диагностика с ветряной оспой и кожными лекарственными реакциями, включая генерализованный экзантематозный пустулез.

ЛИВЕДО, ПУРПУРА И НЕКРОЗ КОЖИ

Петехии, сливающиеся в пурпуру, имеют вид небольших пятен, не исчезающих при надавливании. Эти подкожные кровоизлияния развиваются по многим патофизиологическим причинам (тромбоцитопения, дисфункция тромбоцитов, нарушения свертываемости крови и потеря сосудистой целостности). Геморрагические высыпания (ГВ) — одни из самых редких при НКИ. По данным французского ретроспективного исследования, из 277 пациентов с поражениями кожи на фоне COVID‑19 ГВ наблюдались лишь у 3 %, располагаясь диффузно на акральных участках или конечностях. У взрослых пациентов с COVID‑19 и пурпурой продемонстрирована слабовоспалительная тромбогенная васкулопатия с отложением C5b‑9- и C4d-компонентов системы комплемента и совместной локализацией спайковых гликопротеинов COVID‑19 и C5b‑9 и C4d в микроциркуляторном русле кожи. У больных НКИ описано также развитие сетчатого ливедо из-за нарушения тонуса сосудов и скорости кровотока по ним. Обычно такие поражения бывают легкими, преходящими и не связаны с тромбоэмболическими осложнениями.

МУЛЬТИСИСТЕМНЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ

С апреля 2020 г. стали появляться многочисленные публикации о том, что НКИ осложняется симптомокомплексом, напоминающим болезнь Кавасаки. Verdoni et al. сообщали, что за короткое время стали свидетелями 30‑кратного увеличения заболеваемости кавасаки-подобным (мультисистемным) синдромом, в основном у серопозитивных к SARS-CoV‑2 детей. В мире он стал встречаться все чаще. MIS-C демонстрирует перекрывающиеся признаки болезни Кавасаки и синдрома токсического шока у небольшого числа детей с COVID‑19.

Однако есть и несколько заметных отличий от болезни Кавасаки (пациенты старше, наличие абдоминальных симптомов, больше случаев вовлечения сердечно-сосудистой системы). Кожные симптомы болезни Кавасаки — это диффузная полиморфная сыпь (макуло-папулезная, многоформная экссудативная эритема или диффузная эритродермия). Аналогичные полиморфные высыпания наблюдаются и у пациентов с MIS-C. Кожные проявления — третьи по частоте у детей с MIS-C после желудочно-кишечных симптомов и лихорадки.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Необходимы пациентам с тяжелыми общими симптомами COVID‑19 и при цитокиновом шторме, которым может понадобиться госпитализация. Обычно это не относится к больным с изолированными поражениями кожи, если только они не связаны с общими симптомами и не сохраняются дольше ожидаемого срока. При тяжелом течении НКИ могут наблюдаться снижение уровня альбумина (~75 %), повышение содержания С-реактивного белка (~60 %) и лактатдегидрогеназы (~60 %), лимфопения. Пока не существует биомаркеров или их комбинации, достаточно чувствительных и специфичных для прогнозирования клинического течения COVID‑19. У большинства детей с кожными проявлениями COVID‑19 не было значимых отклонений в клиническом и биохимическом анализах крови (за исключением редко встречающегося и небольшого повышения D-димера в коагулограмме).

ТЕРАПИЯ ВЫСЫПАНИЙ

Во многих публикациях сообщалось об использовании для лечения COVID‑19 гидроксихлорохина, НПВП, лопинавира/ ритонавира, тоцилизумаба, азитромицина и системных ГКС. Однако большинство кожных проявлений COVID‑19 оказались саморазрешающимися и не реагировали на системную терапию. Есть немногочисленные сообщения об успешном использовании топических ГКС и системных антигистаминных препаратов. В большинстве публикаций в терапии MIS-C применяли внутривенные иммуноглобулины с положительным эффектом.