Деинтенсификация инсулинотерапии при сахарном диабете второго типа

Продолжая знакомить читателей с материалами прошедшего в конце марта XXI московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы—2025», публикуем обзор доклада с вынесенным в заголовок названием, с которым выступила на симпозиуме «Инновационная инсулинотерапия (ИТ) на перекрестке времени: в фокусе внимания пациент» профессор Татьяна Юльевна Демидова, заведующая кафедрой эндокринологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

В управлении сахарным диабетом (СД) 2‑го типа все больше внимания уделяется деинтенсификации сахароснижающей терапии (ДСТ). И если раньше кандидатами на ДСТ были в первую очередь пожилые и ослабленные пациенты, то сегодня стало ясно, что упрощение ИТ может пойти на пользу и многим другим больным, поскольку оно повышает приверженность к лечению без ущерба для гликемического контроля.

«С учетом прогрессирующего течения СД 2‑го типа — заболевания, усугубление которого мы пока можем только замедлить, но не остановить, многие пациенты постепенно перестают получать преимущества от текущей сахароснижающей терапии (ССТ) и нуждаются в ее поэтапном усилении, — напомнила Татьяна Юльевна. — В условиях ограниченного выбора противодиабетических препаратов это приводит к тому, что чаще всего уже в качестве третьей линии терапии (но иногда, к сожалению, и раньше) нам приходится назначать интенсивные режимы ИТ. А ведь это конечный пункт лечения, поскольку ресурс сахароснижающих средств исчерпан и повышать эффективность лечения дальше уже невозможно». Но что такое интенсивные или сложные режимы инсулинотерапии? Как правило, речь идет о базис-болюсной ИТ (ББИТ) с многократными ежедневными инъекциями и алгоритмах с использованием готовых смесей инсулина. Адаптировать эти схемы к индивидуальным потребностям больного очень непросто. Подобные терапевтические методики сложны для многих пациентов, особенно пожилых, ослабленных или тех, кто с трудом справляется с самоконтролем.

Также важно учитывать психологическое воздействие сложной комплексной терапии. Это стресс, связанный с режимом лечения СД, из-за страха перед гипогликемией и другими осложнениями или потенциальным негативным влиянием терапии на работу и отношения, а также беспокойство по поводу ограничения повседневной деятельности.

К тому же ИТ требует, чтобы пациенты или те, кто за ними ухаживает, обладали достаточным зрением, определенными навыками и нормальными когнитивными способностями. Кроме того, дозы короткого инсулина следует регулярно адаптировать, чтобы достигать индивидуальных гликемических целей, избегая при этом гипогликемии.

Частый самоконтроль гликемии крови, необходимость несколько раз в день подстраивать инъекции инсулина под приемы пищи и другие действия заметно усложняют схему лечения. Увеличение бремени терапии при таких схемах, казалось бы, оправданно и неизбежно, поскольку необходимо решать задачи гликемического контроля. Однако опыт многих лет ИТ доказывает, что такое усложнение снижает приверженность пациента к лечению и качество жизни, а значит, и эффективность терапии.

МИНИМУМ ОГРАНИЧЕНИЙ

Обсуждая целесообразность ДСТ, Татьяна Юльевна подчеркнула, что придерживается в этом вопросе одинакового мнения с профессором Александром Сергеевичем Аметовым: в процессе лечения СД 2‑го типа необходимо создавать минимум ограничений для пациента, а лучше вообще обходиться без них, чтобы тот не считал себя больным, а относился к себе как к человеку, у которого есть СД, но он при этом может жить полноценной жизнью.

Так как же понять, что пациенту необходима ДСТ? Как уже говорилось выше, первые кандидаты на деинтенсификацию — это пожилые и ослабленные пациенты. Данный факт подтвержден в ряде исследований, свидетельствующих, что упростить лечение можно без увеличения риска декомпенсации заболевания. Ведь ДСТ позволяет снизить риски гипогликемии и стресса, связанного с СД, без ухудшения гликемического контроля.

Сегодня всем пациентам с СД 2‑го типа, получающим сложные режимы ИТ, рекомендуется при возможности ее деинтенсификация для улучшения здоровья и качества жизни. Поговорим о факторах, при которых возникает необходимость в ДСТ. Прежде всего это постоянное несоблюдение режима с плохим гликемическим контролем, а также частыми или тяжелыми эпизодами гликемии. В то же время упрощение лечения не только улучшает качество жизни пациента, но и снижает риск таких эпизодов, а следовательно, повышает безопасность терапии.

Важным поводом к ДСТ оказываются и тяжелые коморбидные заболевания, повышающие риск гипогликемии. Во-первых, это макрососудистые осложнения — в частности, прогрессирующая ишемическая болезнь сердца и такие макроангиопатии, как заболевания периферических артерий и инсульт. Во-вторых, подумать о деинтенсификации ИТ нужно при наличии у пациента микрососудистых осложнений, таких как:

• хроническая болезнь почек 4‑й и 5‑й стадии,

• прогрессирующая диабетическая ретинопатия,

• тяжелая вегетативная нейропатия.

При ожирении деинтенсификация ИТ может повысить безопасность терапии, улучшить самооценку и способствовать снижению веса.

АЛГОРИТМ ДЕИНТЕНСИФИКАЦИИ

В отечественные алгоритмы медицинской помощи больным СД 2‑го типа еще в 2023 году включили указание на то, что ДСТ возможна на любом этапе борьбы с СД. А в обновленных в 2025 году стандартах Американской диабетической ассоциации (АDA) появились очень важные рекомендации, отражающие современные представления о целях ДСТ и ее стратегии.

• Деинтенсифицируйте ССТ пациентам, у которых бремя или вред лечения могут превышать пользу в рамках индивидуальных целевых показателей гликемии.

• Не откладывайте модификацию лечения назначением интенсификации или деинтенсификации пациентам, не достигшим индивидуальных целей лечения.

• Следуйте рекомендуемому целостному многогранному пациентоцентричному подходу, учитывающему сложность управления СД 2‑го типа и его осложнениями на протяжении всей жизни.

• Учитывайте необходимость упрощения или деинтенсификации сложных схем введения инсулина, чтобы снизить риск гипогликемии и улучшить качество жизни у больных СД 2‑го типа со сложной клинической картиной, коморбидностью или осложнениями.

Хотя важность ДСТ на определенных этапах СД 2‑го типа признана в мировой диабетологии, четкого алгоритма по упрощению лечения в клинических руководствах до сих пор нет. В целом рекомендуется достигать индивидуальных гликемических целей путем персонализации лечения, а также совместного с пациентом принятия решений с последующей регулярной оценкой индивидуальных особенностей больного. Необходимо искать баланс между относительным риском из-за менее строгих целевых показателей гликемии в рамках ДСТ и сохранением сложной схемы, казалось бы, более действенной, но способной увеличить бремя лечения, что может затормозить ожидаемый прирост эффективности.

Вариантом действенной стратегии ДСТ служит добавление агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида‑1 (арГПП‑1) к терапии пациентов с СД 2‑го типа, находящихся на ББИТ. В обновленных стандартах АDA появилась рекомендация о том, что фиксированные комбинации арГПП‑1 и базального инсулина дают возможность упростить лечение, поскольку их применение требует меньшего числа инъекций по сравнению с режимами «базал плюс» или ББИТ. В стандартах АDA упоминается фиксированная комбинация на основе базального инсулина и арГПП‑1 — иГларЛикси (инсулин гларгин 100 ЕД/мл плюс ликсисенатид). На отечественном фармрынке эта комбинация представлена препаратом Соликва^® французской транснациональной фармацевтической компании «Санофи».

ИССЛЕДОВАНИЕ IDEAL

Обратимся к результатам открытого рандомизированного клинического исследования IV фазы IDEAL, опубликованным в апреле 2024 года. Работа была выполнена при участии 91 пациента в шести центрах учеными из Чехии, Великобритании, Франции и Венгрии. Цель исследования состояла в оценке эффективности и безопасности деинтенсификации сложного режима ББИТ, включающего как минимум 5 инъекций, путем перевода больных с СД 2‑го типа на одну подкожную инъекцию в день фиксированной комбинации иГларЛикси.

В исследование были включены пациенты с СД 2‑го типа в возрасте от 18 до 80 лет, получающие ББИТ в общей суточной дозе инсулина менее 0,8 МЕ/кг, с уровнем С-реактивного белка (СРБ) натощак выше нижней границы нормы и без противопоказаний к приему арГПП‑1. Больных рандомизировали в соотношении 1:1 для введения иГларЛикси или продолжения ББИТ. Лечение продолжалось 24 недели, а последующее наблюдение — 12 недель.

Начальную дозу иГларЛикси и соответствующую шприц-ручку подбирали с учетом предшествующей суточной дозы базального инсулина. Что касается прандиального инсулина, то введение его дозы менее 8 единиц полностью прекращали в день инъекции первой дозы иГларЛикси. Если же доза прандиального инсулина превышала 8 единиц перед любым основным приемом пищи, ее снижали вдвое в течение первой недели применения данной комбинации, а затем постепенно отменяли в течение следующих двух недель. При подобном ступенчатом переходе очень важен выбор начальной дозы иГларЛикси. Профессор Т.Ю. Демидова представила таблицу вариантов подобного выбора в зависимости от предшествующей суточной дозы базального инсулина.

Участники исследования были достаточно трудными пациентами, заметила докладчик. Средний их возраст составлял 66 лет, вес — 101 кг, ИМТ — 36 кг/м2, стаж диабета — 17 лет, а уровень HbA1c — 7,9 %. Подавляющее большинство больных получали метформин, более половины принимали иНГЛТ‑2.

Итак, что же показала основная конечная точка исследования — изменение уровня HbA1c в группах применения иГларЛикси или ББИТ? Эффективность ССТ после ее деинтенсификации (снижение HbA1c на 0,47 %) оказалась не только не меньше, чем при продолжающейся ББИТ, но даже несколько выше (снижение на 0,37 %). Правда, отличие было недостоверным. Зато снижение веса к 24‑й неделе лечения относительно исходного уровня (дополнительная конечная точка) в группе иГлар‑Ликси оказалось почти в 10 раз выше, чем среди больных на ББИТ (в среднем 4,8 кг против 0,5 кг). Это очень серьезная динамика, по всей видимости связанная с тем, что во многих случаях пациенты на ББИТ получали с ней гораздо большие инсулина, чем было необходимо. Данная динамика свидетельствует о правильности не только перевода пациентов на иГларЛикси в исследовании IDEAL, но и в целом данного подхода к ДСТ.

Упрощение ССТ позволило также существенно уменьшить общую суточную дозу инсулина. Так, в группе иГларЛикси она снизилась с 63 ЕД в начале исследования до 37 ЕД в конце, тогда как в группе ББИТ исследуемая доза практически не изменилась (58 и 61 ЕД соответственно).

После перевода больных на иГларЛикси достоверно уменьшился и риск гипогликемий. К концу исследования доля визитов без зарегистрированной гипогликемии среди таких больных составила 95 %, а среди пациентов на ББИТ показатель оказался достоверно ниже — 90 %.

В ходе исследования выделялись два периода (до рандомизации и в конце лечения) непрерывного мониторинга уровня глюкозы (НМГ) длительностью 14 дней. Использование данной методики доказало, что деинтенсификация привела к улучшению исходов, связанных с НМГ:

• увеличению времени нахождения па‑циента в целевом диапазоне гликемии;

• снижению времени нахождения вне целевого диапазона;

• уменьшению вариабельности гликемии;

• снижению среднего уровня глюкозы крови;

• улучшению индекса общего качества гликемии (GRI), дающего представление об уровнях выходов гликемической кривой за пределы целевого диапазона, что позволяет выявить пациентов, нуждающихся в срочной помощи.

Зато в группе применения ББИТ изменения этих показателей оказались недостоверными. Таким образом, данные исследования IDEAL подтвердили, что ДСТ путем перевода пациента на иГларЛикси является эффективным вариантом лечения СД 2‑го типа с лучшим показателем безопасности. Но как восприняли пациенты подобное изменение в лечении? Исследование дало четкий ответ на этот вопрос.

По данным анкетирования с использованием опросников DTSQs и DTSQс, участники, перешедшие на иГларЛикси, отметили более высокую удовлетворенность лечением и статистически значимое улучшение этого показателя по сравнению с группой, продолжавшей получать ББИТ. Значительные различия между ДСТ и ББИТ получены по следующим пунктам:

• удобство;

• готовность продолжить терапию;

• удовлетворенность текущим лечением;

• гибкость;

• воспринимаемая гипогликемия;

• понимание лечения.

Польза для пациентов

Среди уже нескольких проведенных исследований по оценке эффективности и безопасности ДСТ самое последнее — IDEAL (2024) —позволило сделать окончательный вывод о целесообразности деинтенсификации ИТ и ее неоспоримой пользе для пациентов. Однако и в предыдущих работах, в частности в исследовании SoliSwitch (2023), были выявлены некоторые важные преимущества ДСТ, дополняющие картину позитивных изменений, обусловленных деинтенсификацией.

В исследовании SoliSwitch участвовали 162 пациента со стажем СД 2‑го типа более 6 месяцев, средним возрастом 65 лет и уровнем HbA1с 8,3 %. Как и в работе IDEAL, бремя инсулинотерапии ослаблялось за счет перевода больных с ББИТ на иГларЛикси. Лечение продолжалось 24 недели. Подобная ДСТ привела к снижению уровня HbA1с на 1,2 %, что оказалось не ниже, чем в группе продолжавшейся ББИТ. Прирост массы тела на фоне ДСТ оказался ниже, чем при ББИТ. Перевод на иГларЛикси также привел к снижению риска гипогликемий и повышению удовлетворенности пациентов. В этом результаты двух исследований оказались похожи. Но были и два важных отличия.

Первое заключалось в том, что в работе SoliSwitch дополнительным подтверждением эффективности ДСТ стало достоверное снижение как уровня глюкозы плазмы натощак, так и постпрандиальной гликемии. По мнению авторов, этот эффект обеспечивается синергичным действием компонентов. Гларгин оптимизирует базальный контроль, а ликсисенатид обеспечивает:

• снижение прандиальной гликемии без риска гипогликемий;

• положительное влияние на массу тела;

• снижение постпрандиальной гипергликемии.

Второе отличие исследования SoliSwitch заключалось в том, что помимо снижения HbA1c как первичной конечной точки в нем оценивались доли больных, достигших уровня HbA1c:

• <7 %;

• <7 % без гипогликемий;

• <7 % без прироста массы тела.

Контроля гликемии на уровне HbA1c <7 % достигли 82 % пациентов из группы иГларЛикси, причем 33 % добились этого без тяжелых или частых гипогликемий, 20 % — без увеличения массы тела. Это значит, что упрощение ИТ при СД 2‑го типа обеспечивает комплексное благоприятное влияние, при котором значимое улучшение гликемического контроля неразрывно связано с благоприятным профилем в отношении массы тела, низким риском гипогликемий и повышением комплаенса.

                                                                                                                                                                                  Александр Рылов, к.м.н.