Вопрос об особенностях лечения депрессии у пациентов с ожирением и ожирения у больных с депрессией обсудили в рамках круглого стола «Депрессия и ожирение— механизмы коморбидности и подходы к лечению» специалисты в данной области — доцент М.В.Клепикова и кандидат медицинских наук Д.С. Петелин. Мероприятие состоялось в рамках образовательного цикла «Алгоритмы диагностики и терапии психических расстройств в общемедицинской практике».

ЭФФЕКТ БУМЕРАНГА 

«Среди больных с ожирением,— начала дискуссию В.В. Клепикова,— депрессией страдают примерно 23 %. Распространенность же ожирения на фоне тяжелых психических заболеваний достигает 55 %. Риск развития депрессии при ожирении составляет 37 %, а вот обратный риск тоже высок, но все же вдвое ниже. У пациентов с избыточным весом ответ на лечение антидепрессантами хуже, чем у людей с нормальным весом. К сожалению, такое нежелательное явление (НЯ), как депрессивные расстройства, вычеркнуло несколько эффективных средств для потери веса из списка рекомендуемых больным, которые одновременно страдают депрессией. Еще хуже обстоит дело с психотропными препаратами. Среди них есть немало лекарств, заведомо вызывающих прибавку массы тела, тем не менее их приходится назначать, поскольку они незаменимы в борьбе с депрессией. Помимо взаимосвязи депрессии и ожирения, у пациентов с избыточным весом увеличен риск других психических заболеваний, в том числе панических атак — на 27 %, расстройств личности — на 23 %, синдрома гиперактивности и дефицита внимания — в 1,5 раза, алкогольной зависимости — на 38 %». 

Теснейшую патогенетическую взаимосвязь между депрессией и ожирением клиницисты по праву сравнивают с порочным кругом. Разорвать его так трудно потому, что среди 82 факторов окружающей среды и образа жизни, способствующих развитию ожирения, доминируют расстройства поведения, из-за чего эта патология отчасти сама является психической болезнью. Поведенческие нарушения приема пищи присутствуют в 95 % случаев первичного ожирения. Компульсивное переедание, то есть патологическое обжорство, которое считается одним из психических расстройств, наблюдается у 29 % людей с данным диагнозом. Опасность присоединения к нему депрессии и целого ряда других коморбидных расстройств особенно велика не только при поздних (III–IV) степенях ожирения. Очень опасен в этом плане так называемый эффект йо-йо (бумеранга), то есть перемежающиеся потери и наборы веса пациентами, которые настойчиво, но безуспешно пытаются избавиться от лишних килограммов. 

ЧТО ПЕРВИЧНО 

В группу риска развития депрессии при избыточном весе главным образом входят пожилые пациенты, женщины в послеродовом или постменопаузальном периоде, подростки и люди с коморбидной патологией. А факторы риска резкой прибавки массы тела на фоне терапии антидепрессантами — это молодой возраст, женский пол, низкий индекс массы тела (ИМТ) и семейный анамнез ожирения у родственников. 

Для своевременной диагностики ожирения у больных депрессией достаточно регулярно контролировать ИМТ и окружность талии (ОТ). Два крупных исследования при участии около 52 тысяч человек показали, что с увеличением ИМТ риск депрессии возрастает. 

Диагноз ожирения ставится при ИМТ выше 30 кг/м2 , а ОТ — больше 94 см у мужчин и 80 см у женщин. Особенно важно контролировать эти показатели в первые полгода приема антидепрессантов. Ведь для набора веса это самый опасный период. 

«Так что же первично, ожирение или депрессия?—задалась вопросом В.В.Клепикова.— Первичными расстройствами для формирования такой коморбидности считаются нарушения пищевого поведения, обусловленные не только депрессивными, но и тревожными или обсессивно-компульсивными нарушениями психики. Общая особенность таких состояний заключается в нарушении регуляции эмоций, в частности в стойком уровне сильных отрицательных эмоций. В свою очередь, эмоциональные дисфункции ведут к формированию неправильного пищевого стереотипа (переедание, бесконтрольный прием пищи или ограничение еды в ответ на негативные эмоции, перемежающееся с жадным набрасыванием на нее)». 

Уже известны три причины, поддерживающие становление этого неправильного стереотипа. Во-первых, фетальное программирование от родителей — своеобразный культ еды с детства, включающий приучение к употреблению больших объемов пищи в обычном режиме. Во-вторых, подкрепление негативных эмоций через желудок, когда при стрессе в родительской семье эмоциональное успокоение достигалось с помощью еды. В-третьих, речь идет о дефектах воспитания при становлении пищевого поведения, например из-за того, что еда использовалась как поощрение или наказание либо ребенка кормили насильно. 

Общность патофизиологических механизмов депрессии и ожирения касается и снижения чувствительности центральных нейронов к лептину — пептидному гормону, вырабатывающемуся в жировых клетках. Лептин регулирует массу тела, воздействуя на гипоталамус, подавляя аппетит и сжигая жир, накопленный в жировой ткани, а также оказывает антидепрессивный эффект. Вот почему, если нервные клетки перестают откликаться на влияние этого гормона, одновременно с ожирением может развиться депрессия. 

ДЕПРЕССИВНОЕ ПЕРЕЕДАНИЕ 

Почему пациенты с депрессией начинают переедать? Депрессивный эпизод, по словам Д.С. Петелина, состоит из трех кластеров нарушений — аффективного (плохое настроение, потеря интереса или удовольствия от ранее радовавших занятий), когнитивно-поведенческого (чувство собственной вины, безнадежность в отношении будущего, снижение концентрации внимания, мысли о смерти) и нейровегетативного (потеря или прибавка веса более чем на 5 % за месяц, бессонница или гиперсомния, психомоторная заторможенность или, напротив, возбуждение, повышенная утомляемость). 

«Потеря веса из-за снижения аппетита,— продолжил эксперт,— чаще встречается при классических тяжелых депрессиях и более характерна для пациентов, которые лечатся у психиатра. Зато усиление аппетита и прибавка массы тела чаще наблюдаются у получающих терапию в общеклинической сети и страдающих более легкими формами депрессии». Между депрессией и ожирением существуют сложные разнонаправленные взаимодействия. Риск развития ожирения повышается из-за расстройств пищевого поведения, обусловленных депрессией. В то же время переедание заметно утяжеляет течение депрессии. Ожирение также может вызывать депрессию в силу психологических механизмов (очень огорчают эстетический дефект, насмешки окружающих и т.д.). Не только прием ряда антидепрессантов способствует ожирению, но и некоторые препараты для снижения веса располагают к развитию депрессии. 

«Очень важно, что у ожирения и депрессии имеются общие нейробиологические механизмы,—подчеркнул Д.С.Петелин.— О них уже начала рассказывать Мария Викторовна, я хотел бы продолжить эту тему. Итак, почему же пациенты с депрессией начинают переедать? При депрессии происходит стойкое угнетение высвобождения нейромедиатора дофамина в вентральном стриатуме—основной зоне мозга, которая отвечает за положительное подкрепление. Переедание, аналогично алкоголю и наркотикам, позволяет временно растормозить высвобождение дофамина. Депрессия ненадолго отступает, человек снова получает удовольствие от жизни. Постепенно пациент приучается гасить депрессию обильной едой, так начинается ожирение. 

Больного депрессией обследуют клинически и психометрически. В первом случае изучают поведение пациента, его мимику, жесты, движения, беседуют с больным и его родственниками. Пациента с депрессией нужно обязательно расспросить о следующих моментах:

• прошлых эпизодах психического неблагополучия (депрессия, мания) и эффективности проведенной терапии; 
• наследственной отягощенности (суициды, запойное пьянство, лечение у психиатра родственников);
• характере суицидальных мыслей (активные, пассивные); 
• социальных и личностных факторах, актуальных для формирования депрессии. 

Психометрическое обследование подразумевает субъективные шкалы, заполняемые самим пациентом. Из таких шкал стоит использовать шкалы депрессии Бека или Цунге либо госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS. 

Самое же простое исследование проводится с помощью опросника PHQ-2. Если пациент отвечает «да» на вопросы «Есть ли у вас ощущение сниженного настроения, чувство подавленности, тоски и безнадежности?» и «Утратили ли вы прежние интересы или способность испытывать удовольствие от того, что было приятно раньше?», то вероятность депрессии у него превышает 70 %. Чувствительность теста PHQ-2 очень велика (95 %), но специфичность, увы,— только 57 %. 

Пациента с депрессией нужно отправить на исследование гормонов щитовидной железы, поскольку гипотиреоз — частая причина как депрессии, так и ожирения. 

Согласно рекомендациям Департамента здравоохранения Москвы, депрессии легкой и средней тяжести могут диагностировать и лечить врачи любых специальностей. Чтобы в карте больного депрессией не появился шифр F (так в МКБ-10 обозначаются психические болезни), можно поставить так называемый синдромальный диагноз, не требующий шифра по МКБ. Просто напишите в истории болезни, что у вашего пациента, например, «настроение снижено, суицидальные мысли отрицает», и проставьте как сопутствующие заболевания «депрессивное состояние», «тревожно-депрессивный» или «астено-депрессивный синдром». Так он избежит психиатрического диагноза. 

ДИЕТА ЛЕЧИТ ВСЕ 

«Лечение ожирения,— сообщила М.В.Клепикова,— предполагает изменение питания, увеличение физической активности, нормализацию пищевого поведения, а при необходимости — фармакотерапию и хирургические операции. Расстройства пищевого поведения (обычное и компульсивное переедание, синдром ночного перекуса) должны лечиться психиатром или психологом с помощью когнитивноповеденческой терапии («Европейское руководство по лечению ожирения», 2019)». Сбалансированность и сокращение калорийности рациона, равно как и увеличение расхода калорий за счет усиления физической активности считаются основными правилами снижения массы тела. Половину рациона должны составлять овощи, четверть — продукты, богатые белком, и еще четверть — сложные углеводы. Диета, направленная на изменение калоража, лечит и ожирение, и депрессию. Но такое снижение должно быть мягким, постепенным. Оптимальная редукция калорийности составляет 500–750 ккал в сутки, а интенсивность потери веса — не более 0,5–1,0 кг в неделю. 

Подобное ограничение калорий оказывает и антидепрессивный эффект, равно как и регулярная физическая активность, причем риск развития депрессии тем выше, чем более малоподвижный образ жизни ведет человек. Согласно «Европейскому руководству по лечению ожирения» (2019), его нужно начинать уже при ИМТ более 25 кг/м2 , что соответствует только лишнему весу и находится еще довольно далеко от цифры 30 кг/м2 , с которой начинается классическое ожирение (табл.). Причем если у такого пациента с лишним весом, но еще без ожирения, есть коморбидность, он должен не только изменить образ жизни, но и начать принимать анорексигенные препараты. 

Из четырех препаратов, зарегистрированных в России для лечения ожирения, пациентам с сопутствующей депрессией можно назначать только диетрессу, лираглутид и орлистат. Сибутрамин не только несовместим с приемом антидепрессантов, но и не должен назначаться больным депрессией, еще не получающим психофармакотерапию, поскольку у части пациентов сибутрамин вызывает депрессогенный эффект (H. An, et al., 2013). 

«Хотел бы добавить к сказанному Марией Викторовной,— продолжил Д.С. Петелин,—что залог успеха в лечении пациентов с ожирением и депрессией заключается в столь же тщательном выборе психотропного, как и анорексигенного препарата. Выбрать антидепрессант, который в наименьшей степени способствовал бы увеличению веса, очень непросто, потому что большинство представителей всех групп таких препаратов, будь то ингибиторы моноаминоксидазы, три- и тетрациклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или атипичные антидепрессанты, способствуют развитию ожирения. 

Советую с большой осторожностью назначать популярный трициклический антидепрессант амитриптилин и тетрациклический миртазапин, так как это самые опасные в плане развития ожирения лекарства из категории циклических антидепрессантов. Среди СИОЗС пароксетин увеличивает вес сильнее, чем венлафаксин, сертралин и флуоксетин. Атипичный антидепрессант вортиоксетин является одним из немногих препаратов для лечения депрессии, который не оказывает значимого влияния на массу тела, в том числе при длительном применении». 

Врач должен запастись терпением в терапии депрессии и призвать к тому же своих пациентов. Начальная острая фаза лечения длится 6–12 недель и направлена на устранение симптомов депрессии и достижение ремиссии. Фаза стабилизации продолжается 4–9 месяцев, ее цель состоит в предотвращении рецидивов. Затем еще год или больше проводится поддерживающая терапия для профилактики новых эпизодов депрессии. 

Лечение антидепрессантами начинают с минимальной дозы, постепенно повышая ее до среднетерапевтической, даже если есть ответ на терапию. При полном отсутствии эффекта препарат заменяют через 4 недели, а при минимальном — через 6 недель. 

Ожирение негативно влияет на терапевтический прогноз при использовании антидепрессантов у пациентов с депрессией. С другой стороны, коморбидная депрессия рассматривается как предиктор отрицательного прогноза при коррекции ожирения с помощью не только поведенческих, но и фармакологических и хирургических методов. А это значит, что в борьбе за здоровье пациента с порочным кругом депрессии и ожирения должна участвовать мультидисциплинарная команда специалистов. 

Александр Рылов, к.м.н.