Женщины страдают депрессией в два раза чаще, чем мужчины. Так называемые окна уязвимости в отношении депрессии открываются во время лютеиновой фазы цикла, в послеродовой период, а также во время менопаузы. Вполне закономерно, что депрессия и менопауза — это повод для совместной работы невролога, акушера-гинеколога и психиатра.

Высокий уровень депрессивных и тревожных симптомов в менопаузе был выявлен в широкомасштабных исследованиях в Великобритании, Италии, Австралии и США. Результаты недавнего канадского исследования показали, что депрессию имели 18,6 % женщин 45–64 лет. В России показатели варьируются от 40,6 до 95,8 %.

Чем выше тяжесть климактерического синдрома, тем более вероятно развитие депрессии и тревоги. Также тяжесть депрессивных расстройств выше у женщин с преждевременной хирургической менопаузой. Это подтверждает вовлечение в патогенез депрессии инволютивных гормональных изменений в репродуктивной системе.

ПАТОГЕНЕЗ

Прямая связь дефицита эстрогенов и депрессии не подтверждена, хотя продемонстрирована связь симптомов менопаузы и депрессии. Таким образом, была сформирована теория «домино», согласно которой снижение уровня эстрогенов вызывает вегетососудистые, психоэмоциональные и другие симптомы, а они, в свою очередь, в сочетании с внешними причинами (проблемами со здоровьем, снижением дохода, разлукой с близкими и т. п.) обусловливают развитие депрессивно-тревожных расстройств и снижение качества жизни.

ФАКТОРЫ РИСКА

В период менопаузы сочетаются внешние неэндокринные и непосредственно связанные с угасанием репродуктивной функции эндокринные факторы риска, что значительно увеличивает вероятность наступления депрессии.

Неэндокринные факторы риска развития депрессии: снижение социальных контактов, дефицит общения с близкими (синдром пустого гнезда), развод, бездетность или, наоборот, совместное проживание с четырьмя детьми и более, снижение социального обеспечения и статуса после 45 лет, стресс, хронические заболевания, психические расстройства в анамнезе (включая послеродовую депрессию), смерть близкого человека, возраст, алкогольная зависимость, а также имевшее место сексуальное насилие в детстве.

Эндокринные факторы риска. Хотя депрессия сама по себе прямо не связана с уровнем женских половых гормонов в крови, подтверждена связь между концентрацией эстрогенов и психологическим благополучием, которая осуществляется из-за ассоциированных с менопаузой симптомов — вазомоторного, психоэмоционального и урогенитального. Низкий уровень эстрадиола способствует снижению концентрации внимания, что, в свою очередь, коррелирует с более выраженными проявлениями депрессии и симптомами менопаузы на поведенческом уровне. Интересно, что чем позднее наступает менопауза, тем ниже риск возникновения депрессии.

Часть неэндокринных факторов может быть индуцирована эндокринными факторами (например, снижением социальных контактов у женщины с недержанием мочи при генитоуринарном синдроме), поэтому такое деление условно.

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ ДИСКОМФОРТ

Возникающие вследствие снижения уровня эстрогенов урогенитальные расстройства признаны одной из основных причин возникновения психосоциального дискомфорта и развития депрессии у женщин в пери- и постменопаузе. С одной стороны, этому способствуют воспаление, боль и неприятные ощущения в органах малого таза (доказана тесная взаимосвязь между хронической болью и депрессией), с другой — обусловленное урогенитальными расстройствами изменение образа жизни (зависимость от туалета, межличностные проблемы, необходимость смены работы, сужение круга общения, боязнь огласки и т.д.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Наиболее значимыми признаками депрессии являются: тоска, нарушения сна, чувство вины, низкая самооценка, суицидальные идеи / мысли о смерти.

Если преобладает депрессивный компонент, женщина может неуверенно входить в кабинет, давать односложные ответы тихим голосом, у нее отсутствующий взгляд, маскообразное лицо с бедной мимикой. Диагностическими вопросами могут быть: «Что в последнее время вам приносит радость?»; «Часто ли вы уноситесь в мыслях в прошлое, и кажется ли вам, что все было плохо, не так как надо?» Положительный ответ означает, что наблюдается ангедония (безрадостность) — стержневой симптом депрессивных расстройств.

При преобладании тревожного компонента женщина, напротив, может заходить в кабинет быстрым шагом, часто менять позу, нервно двигаться, иметь напряженную мимику, поверхностное дыхание, сбивчивую речь со склонностью к монологу, неустойчивое внимание к вопросам врача, отсутствующий взгляд. В этом случае целесообразны диагностические вопросы: «Часто ли вы чувствуете внутреннее напряжение, дрожь и невозможность расслабиться?»; «Часто ли вы ожидаете беды, чего-то плохого, неопределенно тягостного, которое вот-вот наступит?» Положительный ответ свидетельствует о наличии тревожного моторно-вегетативного симптомокомплекса.

В клинической практике также широко применяются субъективные и объективные шкалы Бека, Цунга, Гамильтона и др.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Важной частью предупреждения и лечения депрессии у женщин в менопаузе является терапия, направленная на устранение связанных с «окном уязвимости» эндокринных факторов риска.

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Женщинам в перименопаузе с выраженными менопаузальными симптомами и депрессией гинекологи обычно рекомендуют монотерапию МГТ, чтобы определить ее переносимость и преимущества для снижения настроения и облегчения симптомов менопаузы. После этого следует оценить, возможно ли оставить пациентку на монотерапии МГТ или рассмотреть вопрос назначения антидепрессантов. Доказано, что эстрогены могут улучшать эффект селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Очевидно, что женщины с депрессивными эпизодами в анамнезе, а также с тяжелой депрессией и / или выраженными суицидальными наклонностями должны параллельно наблюдаться у невролога или психиатра для назначения антидепрессантов.

У женщин с генитоуринарным менопаузальным синдромом (ГУМС) и системными проявлениями климактерического синдрома может применяться системная МГТ.

При изолированных урогенитальных расстройствах, противопоказаниях или при отказе женщины от системной МГТ препаратом выбора являются местные формы эстриола. Устранение симптомов ГУМС часто приводит к объективному улучшению психологического состояния женщины. Также целесообразно использовать средства, направленные на устранение других вызывающих депрессию факторов.

Антидепрессанты. Как известно, антидепрессанты — это препараты первого выбора при диагностированной депрессии средней и тяжелой степеней. Наиболее распространенные в клинической практике селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, милнаципрам). Терапевтический эффект от применения антидепрессантов в полной мере проявляется через 2–4 недели.

Параллельно с антидепрессантами оправданно применять малые нейролептики, бензодиазепиновые транквилизаторы, седативные растительные сборы.

Немедикаментозные методы. К немедикаментозным методам относятся когнитивно-бихевиоральная психотерапия и методы профилактики стресса. Они не являются альтернативой медикаментозной терапии, их следует рекомендовать в составе общего комплекса мер.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Комплексная персонифицированная реабилитация позволяет значимо улучшить психо- эмоциональное состояние и качество жизни женщин с депрессивными проявлениями при менопаузе. Реабилитация должна включать диетотерапию, адекватное потребление жидкости, контроль массы тела, индивидуальную и групповую психотерапию, терренкур, лечебную гимнастику, фитотерапию, коррекцию иммунных нарушений, физиотерапевтические процедуры. Ее целесообразно проводить на базе реабилитационных центров и учреждений санаторно-курортного лечения. К сожалению, в России у пациентов отсутствует возможность получать комплексную реабилитацию в рамках ОМС, поэтому доступ к ней остается ограниченным несмотря на доказанную эффективность.