Детским и взрослым урологам важно работать вместе

Детская урология отличается от взрослой не только возрастом пациентов. Разнятся приоритетные заболевания, подходы и даже— пока еще—технические возможности. А объединяет и ту и другую главное—забота о здоровье пациента. И здесь исключительно важна преемственность терапии при переходе мальчиков в 18 лет во взрослую сеть.

Об этом нашему корреспонденту рассказал профессор Герман Владимирович Козырев, детский уролог-андролог ГБУЗ «Морозовская ДГКБ», заведующий кафедрой детской урологии-андрологии РУДН имени Патриса Лумумбы, профессор кафедры детской хирургии и урологииандрологии им. Л.П. Александрова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, руководитель комитета по детской урологии-андрологии Российского общества урологов. 

— Чем детская урология отличается от взрослой по структуре заболеваемости и другим параметрам? Например, большая часть взрослых пациентов уролога страдают онкологическими заболеваниями. А много ли мальчиков со злокачественными новообразованиями (ЗНО) урологического профиля и каковы их прогнозы? 

— В детской урологии в отличие от взрослой превалируют врожденные аномалии. Мы лечим большой спектр врожденных заболеваний, начиная от относительно простых (гидроцеле, крипторхизм) и до самых сложных (обструктивные уропатии, экстрофия/эписпадия, гипоспадия, нарушение формирования пола, различные синдромы в сочетании с урологической патологией—мегауретером, нейрогенным мочевым пузырем, клапанами задней уретры, пузырно-мочеточниковым рефлюксом). 

Детские урологи в основном онкологией не занимаются, в редких случаях мы можем помогать онкологам (например, при резекции почки) или выполняем реконструктивно-пластические вмешательства после онкологических операций. У меня накоплен опыт создания мочекишечного резервуара у пациентов после комплексного лечения рабдомиосаркомы мочевого пузыря, периодически выступаю с докладами по этой теме. 

— Врожденные аномалии связаны с наследственностью? 

— Наследственный фактор—причина небольшой части всех урологических заболеваний детского возраста. Основное — это внутриутробная патология, негативные факторы, влияющие на развитие плода и формирование половых органов во время беременности. Я провел исследование, проанкетировал 500 родителей, у которых дети родились с гипоспадией, то есть с врожденной аномалией развития зоны мочеиспускательного канала и области полового члена. Оказалось, что в 60 % случаев присутствовала патология первого триместра беременности. Это угроза прерывания, прием некоторых препаратов, вредные производства рядом с домом или местом работы матери, нездоровые привычки. 

— Насколько нарушения, обнаруженные во время скрининга, угрожающие? Требуют ли они прерывания беременности? 

— Многие решают сохранить ее, а после рождения детей передают их нам на лечение. Самая тяжелая патология мочеполовых органов — врожденная аномалия мочевого пузыря, наружных половых органов и костей таза—экстрофия. Это значит, что отсутствует передняя стенка мочевого пузыря и в распахнутую слизистую открываются устья мочеточников, из которых постоянно выделяется моча. Кости таза не образуют замкнутого кольца, так как части лонного сочленения разведены в стороны и между ними находится мочепузырная площадка. Пупок отсутствует. У мальчиков всегда имеется эписпадия—расщелина передней стенки мочеиспускательного канала с укорочением и расщеплением спереди полового члена. У девочек—расщепленный на две половины клитор, влагалище смещено вперед, отсутствует передняя спайка половых губ. У всех детей наблюдается тотальное недержание мочи. Еще совсем недавно при внутриутробном выявлении экстрофии женщине действительно предлагали прервать беременность. Но хирургия сейчас настолько продвинулась, что этот порок можно скорректировать — потребуется несколько операций. Как правило, в дальнейшем у таких деток не бывает отклонений в физическом и психическом развитии. 

— В случае экстрофии мы говорим об анатомической патологии. Но недержание мочи у детей часто связано и с психологическими проблемами. 

— Таких действительно немало. Если на прием пришли 10 ребятишек, один обязательно окажется либо с ночным энурезом, либо с дневным подтеканием мочи. Истоки проблемы — стрессы в семье, детском саду, школе. Ребенок реагирует на них подобным образом, привлекает к себе внимание взрослых. 

В таких случаях мы пытаемся устранить нашу урологическую проблему. Например, у ребенка гиперактивность, выявлена гиперрефлексия мочевого пузыря. Назначаем лечение, расслабляющее мочевой пузырь. Ну и, конечно, пытаемся на приеме в какой-то степени поработать и как психологи тоже, чтобы разобраться в причинах проблемы. Если есть необходимость, передаем ребенка психоневрологам, реабилитологам. 

— В какой мере урологические проблемы мальчиков влияют на их фертильность и способствуют формированию мужского бесплодия? 

— Врожденные аномалии половых органов, такие как уже упомянутые выше гипоспадия, крипторхизм (неопущение яичка в мошонку), а также орхит, оказывают самое негативное влияние на фертильность. И наша задача как детских урологов — помочь ребенку, восстановив нормальную анатомию половых органов. Но это проблема не только детских, но и взрослых урологов. Тут важна преемственность. Допустим, мы сделали ребенку прекрасную операцию и опустили это яичко. А как оно себя поведет дальше? Ведь ту же спермограмму, дающую представление о статусе фертильности, можно сделать только после 18 лет. Это уже задача взрослых урологов. В идеале, конечно, такую работу стоит делать вместе. 

— Часто ли встречается в практике детского уролога варикоцеле? 

— У подростков достаточно часто — в трех из десяти случаев. Как правило, проблема обнаруживается во время диспансеризации в школе или спортивной секции. Вот у меня вчера было на приеме 15 человек, из них три подростка с варикоцеле. К счастью, такие юные пациенты крайне редко нуждаются в операции (к слову, у взрослых этот вопрос тоже требует дополнительного обследования, осмысления и дальнейшего наблюдения). Операция необходима только при выраженном варикоцеле, то есть при значительном расширении вен гроздьевидного сплетения (более 4–5 мм при ультразвуковой допплерографии), наличии ретроградного кровотока и когда при этом левое яичко меньше, чем правое. Что касается выбора операции, то, так же как и урологи, которые лечат взрослых, отдаю предпочтение операции Мармара и реже—лапароскопической варикоцелэктомии. 

— Вы консультируете детей от 0 до 18 лет. Как отличаются подходы к пациентам разного возраста? 

— Безусловно, операции в разном возрасте требуют разных подходов. Отличается и послеоперационное ведение пациентов. 

У детей первого года жизни после хирургического вмешательства по поводу гипоспадии можно использовать два памперса и наладить удобный уход. Если младенец практически не замечает, что была какая-то операция, то у подростка после нее совсем другие болевые ощущения, он сложнее переносит вмешательство и физически, и психологически. 

Проблемы, с которыми сталкиваются детские урологи, заключаются не только в особенностях самой хирургии (проведении операции и заживлении раны) и не только в области урологии (принципы отведения мочи), но и в необходимости найти психологический подход к малышу, поагукать с ним, если он совсем еще кроха, уметь взять на руки и даже поменять памперс. А с двух-, трех-, пятилетним ребенком необходимо наладить контакт, поиграть, обсудить героев книг и мультфильмов. 

После операций с малышами проще. Например, у ребенка стоит уретральный катетер. Можно опустить его в памперс, и нет проблем. Дети до двух лет очень быстро адаптируются. А ребенок чуть постарше, трехлетний, уже капризничает. Сложнее всего с подростками: они боятся, они мнительные, у них другой болевой порог, поэтому тинейджеры негативно реагируют на каждое прикосновение. Приходится тратить много времени на общение, объяснения, успокоение. 

— Как вы относитесь к проблеме обрезания? Много ли выполняется таких операций по религиозным и иным соображениям? 

— Это одна из самых частых операций в мире. Считаю, что она должна выполняться по показаниям: есть религиозные традиции, существуют и медицинские (рубцовые изменения крайней плоти). Делаем обрезание под наркозом, уделяя особое внимание хорошим косметическим результатам. 

Основная же моя специализация — реконструктивно-пластические вмешательства у детей с врожденными аномалиями половых органов и нижних мочевых путей. Сегодня разработаны и с успехом применяются универсальные алгоритмы лечения всех форм гипоспадии и эписпадии, экстрофии мочевого пузыря, нарушения формирования пола у детей. 

— Что встречается чаще всего? Какие операции наиболее сложные? 

— Чаще всего встречается гипоспадия—по 300–400 случаев в год. В прошлом году я сделал 350 таких операций. Напомню, что при этом врожденном пороке полового члена отверстие мочеиспускательного канала открывается не на головке, а ниже. Гипоспадии бывают разные в зависимости от расположения этого отверстия, от искривления полового члена, строения крайней плоти. Методы лечения тоже отличаются в зависимости от формы заболевания. Чаще всего удается устранить проблему в ходе одной операции, и по прошествии времени даже специалисты не могут определить, что она когда-то была выполнена пациенту. Иногда требуется этапное лечение с использованием слизистой оболочки щеки для создания мочеиспускательного канала. 

А самая тяжелая половая патология — нарушение формирования пола, когда даже врачи не могут точно сказать, мальчик перед ними или девочка. И только совместно с эндокринологами, генетиками, психологами мы определяем, к какому полу относится ребенок, и в соответствии с принятым решением начинаем свою часть работы. Делаем операции, которые позволят ребенку с интерсексуальным, то есть непонятно каким, строением гениталий стать либо мальчиком, либо девочкой. Вот эти операции — маскулинизирующая или феминизирующая пластика, пожалуй, для меня одни из самых сложных. 

И еще одна тяжелая патология — это упомянутая ранее экстрофия мочевого пузыря. Тут мы создаем его, выполняя цистопластику, потом через год — пластику гениталий и далее, по прошествии 5–7 лет, операции по устранению недержания мочи. Части больных требуется вмешательство по увеличению мочевого пузыря участком кишки (его аугментация с созданием удерживающей мочевой стомы). 

— Это ведь огромная ответственность! Насколько точно можно определить пол ребенка в спорных случаях? 

— Проблема действительно серьезная. Недавно меня пригласили в Российскую детскую клиническую больницу (работал там раньше) помочь в одном сложном случае. Поступил ребенок с интерсексуальным строением гениталий и мозаичным кариотипом с элементами мужского (XY) и женского (XX). У ребенка справа есть яичко, слева— что-то похожее на яичник. Директор РДКБ, доктор медицинских наук, профессор, эндокринолог Елена Ефимовна Петряйкина объяснила, что проведено обследование, состоялся консилиум, в котором участвовали все специалисты, включая психологов и психиатра. Было решено выполнить операцию по адаптации ребенка в мужском паспортном поле. Я провел первый этап, то есть мы уже сразу сделали все как у мальчика. Удлинил половой член, устранил его искривление, создал мошонку, вшил трансплантат слизистой щеки на нижнюю поверхность полового члена для последующей уретропластики. При этом эндокринологи присутствовали в операционной, мы обсуждали строение гонад, возможность их сохранения или удаления. 

Через полгода планируется второй этап операции—создание мочеиспускательного канала из уже прижившейся слизистой щеки, чтобы ребенок мочился, как все мальчики, из наружного отверстия мочеиспускательного канала, которое будет располагаться на головке. 

Второй случай: в небольшом городе жила-была девочка, и вдруг у нее в 12 лет в паховых областях появляются ­какие-то образования, похожие на грыжи, клитор увеличивается и становится похожим на половой член, голос грубеет. Девочка поступает в РДКБ, где окончательно определяют, что пол при рождении установлен неверно. Это мальчик, что подтверждается эндокринологами, психологами, урологами. Тогда мы в два этапа выполнили операцию с успешным результатом. Прошло уже больше 5 лет, ребенку изменили имя, семья переехала в другой город. Созваниваемся с ними, у подростка все благополучно. 

— Вы возглавили первую в России кафедру детской урологии и андрологии на базе РУДН. Какие у нее задачи? 

— Создано три курса: по урогенитальной хирургии, лапароскопии и общей урологии. Это образовательные курсы для врачей, которые хотели бы расширить свои компетенции в различных областях детской урологии. Мы с коллегами готовы поделиться своими знаниями и опытом. На курсах будут преподавать эксперты по лечению врожденных аномалий верхних мочевых путей, урологи-эндоскописты Артур Владимирович Кулаев и Олег Сергеевич Шмыров. 

— Какие новые методы лечения, препараты, диагностические и хирургические методики пришли в детскую урологию в последнее время? 

— Все активнее используются внутрипросветная эндоскопия (трансуретральная), лапароскопия и уже достаточно привычная для взрослых урологов, но абсолютно новая для детских роботическая хирургия. А также лазерные технологии в лечении мочекаменной болезни и сосудистых мальформаций уретры и мочевого пузыря. 

— В каких случаях применяются роботические операции? 

— Роботическая хирургия пришла к нам несколько лет назад. Редко когда в детской больнице сейчас есть необходимое оборудование. По-моему, в Иркутске есть робот; в ЕМС-клинике взрослых и детей оперируют с помощью робота. Роботическую хирургию сейчас запускают в Ростове-на-Дону. 

В основном такая технология используется при аномалиях верхних мочевых путей, гидронефрозе, мегауретере. У детей подобные вмешательства не так развиты, как у взрослых. Ребенок маленький, а робот — это все же большой порт. Даже применение лапароскопии у детей тоже несколько ограничено, ­опять-таки из-за размеров инструментов. 

Поэтому такого грандиозного глобального опыта, как у урологов для взрослых, как у Дмитрия Юрьевича Пушкаря и других наших коллег, конечно, в детской урологии еще ни у кого нет, мы просто не успели его набрать. Думаю, что это вопрос времени, ведь технологии развиваются, инструменты становятся все меньше и лучше, они обязательно войдут в наш арсенал. 

Второе направление, пришедшее к нам из урологии для взрослых,— это лечение мочекаменной болезни с помощью лазера. В последние годы становится все больше детей с этим диагнозом. Мы взяли на вооружение все инструменты, которые позволяют удалить камень, раздробить или извлечь его различными способами. 

— Вы неоднократно проходили стажировку в ведущих европейских и американских клиниках. Отличаются ли подходы западных специалистов от российской практики? 

— Все мы работаем приблизительно по одним стандартам. Хорошо знаем европейские и американские клинические рекомендации (КР) и солидарны в подходах с нашими зарубежными коллегами. Огромная работа ведется сейчас в Российском обществе урологов (где я руковожу комитетом по детской урологии). Обсуждаем вопросы создания отечественных КР. К 2025 году, как известно, необходимо разработать максимальное число КР, по которым будем работать в дальнейшем. Все должно быть унифицировано, универсализировано, и это правильно. 

Ну, а что касается зарубежного опыта, тут я несколько субъективен. Несколько раз был в госпитале Джона Хопкинса, дружил с одним из лучших детских урологов Америки Джоном Герхартом, с руководителем детской урологии в Филадельфийской детской больнице Дугласом Каннингом, ведущим детским урологом Франции Алаа Эль Гонейми. 

Да, американская и европейская медицина — хороший стандарт лечения, но я не скажу, что это ­что-то космическое. Мы вполне можем этому стандарту соответствовать. 

Что касается именно урогенитальной хирургии, которой я, собственно говоря, в основном и занимаюсь, для меня здесь главный учитель—Радош Джинович. Этот серб—просто урологический гений, который подхватил знамя своего не менее гениального учителя Савы Перовича (к сожалению, умершего в 2010-м). Радош научил меня уникальным подходам в урогенитальной хирургии, о которой мы с вами сегодня говорили (нарушение формирования пола, гипоспадия, экстрофия, то есть все сложные пороки и аномалии). 

— Расскажите о ваших патентах… 

— За время подготовки диссертации, помимо написания статей, я зарегистрировал два патента. Оба запатентованных изобретения позволили улучшить результаты лечения самой сложной группы пациентов с проксимальными формами гипоспадии. Первый патент мы сделали вместе с доктором Джиновичем и моей женой, детским урологом Диной Манашеровой. Он позволяет улучшить результаты применения трансплантата слизистой щеки при создании мочеиспускательного канала. Дина прошла обучение в Колумбийском университете в Нью-Йорке, свободно владеет английским, итальянским и французским. Это позволило наладить международные коммуникации, мы неоднократно выступали на конференциях, включая самые престижные, например на конгрессе Американской урологической ассоциации. 

Второй патент: для лечения тяжелых форм гипоспадии мной был придуман способ устранения транспозиции мошонки при нарушениях формирования пола — восстановление нормального расположения полового члена над мошонкой путем перемещения кожных лоскутов. 

— С какими трудностями сталкиваются юные пациенты при переходе во взрослую сеть? 

— Здесь важна преемственность в лечении. Чтобы уже повзрослевший пациент продолжал наблюдение и лечение по тем же самым протоколам и схемам, как и ранее. Для этого мы проводим конференции, участвуем в Московской урологической школе, конгрессах Российского общества урологов и т.п., где поднимаем данную тему. И приглашаем урологов из сети для взрослых на свои педиатрические конференции для обмена опытом, выработки единых алгоритмов лечения и наблюдения. Это важный вопрос, решение которого позволит пациенту быть спокойным за результат лечения, за свое будущее. 

— Каковы, на ваш взгляд, перспективы развития детской урологии? Какие направления будут востребованы? 

— Детская урология — часть взрослой, ее будущее — только в совместном развитии этих двух дисциплин. Как я уже говорил, будет расти сегмент роботических операций, эндоскопических и лазерных методов лечения мочекаменной болезни. Все инструменты будут меньшего диаметра и с лучшей визуализацией. 

Детская урология в России активно и успешно развивается. Многие самые современные методики применяются в нашей стране на очень высоком уровне и с хорошими результатами. Если мы в 2010-м, даже в 2015 году, приезжая на международные конгрессы, слушали спикеров, раскрыв рты, и вздыхали: «Ой, мы у себя никогда такого не сделаем!» — то сейчас в основном все, что делают за рубежом, умеют выполнять и наши коллеги. Понятно, что всегда есть над чем работать. Например, в части закупок оборудования, расходных материалов хочется, чтобы у всех было все необходимое! И еще — чтобы врачей разгрузили от бумажной работы и они больше времени посвящали пациентам, могли постоянно совершенствоваться. 

Алена Жукова