3 февраля 2024 года в Москве состоялась Научно-практической конференция «Мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа: действуем сегодня для лучшего завтра». С докладом «Данные реальной практики эндокринологов Москвы» на конференции выступил кандидат медицинских наук Н.А.Демидов, осветивший ситуацию в столичном регионе как показательном для всей России: на этом примере можно составить представление о том, как в идеале должна выглядеть терапия больного СД 2-го типа.

ПОКАЗАТЕЛЬНЫЙ РЕГИОН 

Николай Александрович сообщил, что в Московском сегменте Федерального регистра пациентов с СД (МС ФРСД) на 1 января 2024 года насчитывалось 350 тыс. больных диабетом 2-го типа (а доля новых пациентов составила более 5 %) и выразил сожаление, что не все профильные больные попадают в регистр, поэтому цифры в нем несколько занижены. 

Спикер сослался на данные главного эндокринолога Москвы М.Б.Анциферова о том, что СД 2-го типа страдают 400 тыс. москвичей. А значит, и вновь выявленных за год больных в реальности больше, чем 5 %. В МС ФРСД отслеживаются и показатели гликированного гемоглобина. У более чем 80 % пациентов с СД 2-го типа (при медиане возраста в диспансерной группе 65 лет) НВА1с оказался ниже 8 %, что соответствует средним целевым показателям этих больных (7,5–8 %). 

В федеральной статистике стали реже регистрироваться такие осложнения СД 2-го типа у взрослых пациентов, как инсульт, инфаркт миокарда и ишемическая болезнь сердца (распространенность ИБС снизилась в 1,5 раза), но растет частота хронической сердечной недостаточности (ХСН) и хронической болезни почек (ХБП). 

Данные МС ФРСД также свидетельствуют о повышении в последние 10 лет частоты регистрации ХСН в 90 раз (с 0,1 до 9 %), а вместе с тем чаще (а не реже) в московском регистре начали фиксироваться инсульты и инфаркты. 

Такое расхождение между регистрами, по мнению спикера, имеет две причины. Первая: упомянутые осложнения СД в Москве стали активнее вносить в регистр. Вторая: поскольку население столицы составляет примерно 8,5 % от популяции страны, разница в данных столичного и федерального регистров говорит о том, что в некоторых регионах РФ перестали должным образом фиксировать инсульты и инфаркты как осложнения СД 2-го типа. 

НОВАЯ СТРАТЕГИЯ 

ХСН и ХБП попали в зону пристального внимания эндокринологов не так давно, когда в клиническую практику были внедрены ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2, они же глифлозины) и соответственно появился инструментарий для работы с данными состояниями. Изначально разработанные в качестве сахароснижающих препаратов, иНГЛТ-2 продемонстрировали также кардио- и нефропротективные эффекты. 

В трех крупных исследованиях сердечнососудистых исходов (DECLARE, CREDENCE, EMPEROR-Preserved) была установлена не только сердечно-сосудистая безопасность глифлозинов у пациентов с СД 2-го типа, но и значительное снижение событий сердечно-сосудистой первичной и почечных вторичных конечных точек. 

Выяснилось также, что иНГЛТ-2 оказывают кардио- и нефропротективный эффект не только у больных СД, но и могут использоваться для профилактики ХБП и лечения ХСН у пациентов без диабета. 

«Сердечная недостаточность (СН) — одно из первых проявлений диабет-ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), одно из самых частых осложнений СД 2-го типа и ведущая на протяжении многих лет причина смерти таких пациентов, чье лечение должно решать более масштабные задачи, чем просто достижение контроля над уровнем НВА1с»,— отметил эксперт. 

По данным МС ФРСД, распространенность нефропатии при СД 2-го типа составляет 32,1 %, встречаясь у каждого третьего больного, а это от 110 до 120 тыс. пациентов в одной только Москве. По мнению докладчика, через 1–2 года доля таких больных может превысить 50 %. При этом основная масса страдающих СД 2-го типа в 2023 году находилась на 2-й (52,3 %) и 3-й (3А — 41,9 %, 3Б — 15,7 %) стадиях ХБП, на 1-й стадии числился 1,1 %, а на 5-й — 0,9 % пациентов, еще у 3,8 % при внесении в регистр стадия ХБП не была указана. 

«Больные с ХБП составляют самую большую диспансерную группу из всех, с которыми мы работали, их обеспечение препаратами ложится наибольшим бременем на бюджет системы здравоохранения. Большинство (79 %) пациентов с СД 2-го типа имеют также факторы сердечнососудистого риска, а оставшийся 21 % — установленное ССЗ. Поэтому в последние 5–7 лет в Москве совершается активный переход от глюкозоцентрического подхода к кардиоренометаболической стратегии терапии СД 2-го типа»,— подчеркнул Н.А. Демидов. 

РЕВОЛЮЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ 

Если в 2016 году современные препараты получали 13153 (4,3 %) столичных больных СД 2-го типа, то в 2023 году их уже насчитывалось 177313 (52,3 %), причем большинству—95615 (28,2 %) пациентам назначались иНГЛТ-2. Николай Александрович расценил стремительный переход к использованию современных препаратов с выходом на первое место класса иНГЛТ-2 у больных СД 2-го типа в Московском регионе как фармакотерапевтическую революцию. Лидирует здесь дапаглифлозин (его получают 58790 пациентов), за ним следуют эмпаглифлозин (28435), канаглифлозин (4896) и ипраглифлозин (3494). 

Эксперт рассказал еще об одном рекорде, установленном в столице: сегодня каждый третий (31,4 %) московский пациент с СД 2-го типа получает кардио- и нефропротективную терапию препаратами иНГЛТ-2 и (или) агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (арГПП-1). Более 15 тысяч москвичей лечатся сразу двумя инновационными препаратами в разных сочетаниях: кардионефропротективные средства получают 58,2 % больных СД 2-го типа с ХСН, 52,4 % — с инфарктом миокарда, 34,5 % — с инсультом, 33,2 % — с ХБП. А по данным Федерального регистра, доля иНГЛТ-2 у пациентов с СД 2-го типа в общей когорте и группах высокого сердечно-сосудистого риска с ХБП составляет 8,7 % и 12,3 %, несколько уступая лишь ингибиторам дипептидилпептидазы 4 типа (иДПП-4) — 13,3 % и 16,1 % соответственно. 

Однако в Москве иНГЛТ-2 используются в 2–3 раза чаще, чем в целом по стране, что должно служить примером для других регионов. Этот класс препаратов назначался 25,3 % столичных больных СД 2-го типа к началу 2023-го года и 33,2 % — 2024-го. А доля страдающих СД 2-го типа и ХСН на терапии иНГЛТ-2 среди всех пациентов с СД 2-го типа и ХСН в Москве составила 58,2 %. Именно так и должна выглядеть терапия подобных больных в идеале, заметил эксперт. 

По данным МС ФРСД на начало 2024 года, ХБП диагностирована у 31,9 % москвичей с СД 2-го типа, но в реальности эта цифра может доходить до 40 %, поскольку не все столичные округа регистрируют в системе уровень креатинина у своих пациентов. При этом кардиопротективную терапию в городе получают 33,2 % страдающих ХБП (от числа всех больных СД 2-го типа). 

МОСКОВСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 

Проведенное на базе столичного Эндокринологического диспансера и ряда московских больниц исследование CARDIA-MOS, в котором изучалось влияние иНГЛТ-2 дапаглифлозина (Форсига) на уровень общей смертности больных СД 2-го типа, показало, что препарат на 39 % снижает относительный риск смерти от всех причин (р < 0,05). Ожидаемая продолжительность жизни при его назначении пациенту 75 лет увеличивалась в среднем на 1,5 года, а 50-летнему — до четырех лет, причем в эту группу входили как больные с уже имеющимися ССЗ, так и без них. 

Николай Александрович остановился на разнообразном применении дапаглифлозина (Форсиги) в контексте кардиоренометаболического синдрома. «Препарат рекомендуется при СД как в диетотерапии, так и в стартовой двойной комбинации, при установленных ССЗ или факторах их риска, а также при ХСН и ХБП. Как видим, широкий спектр показаний дапаглифлозина не ограничивается проблемой одного только диабета. Мы продлили 4-летнее исследование препарата CARDIA-MOS еще на 2 года (до 6 лет). Это самое большое наблюдение подобного рода по продолжительности и количеству пациентов не только в России, но и в других странах, о результатах которого будет доложено на предстоящем Московском городском съезде эндокринологов»,— подытожил Н.А. Демидов. 

Ирина Ковалева