На VIII (XXVI) Национальном эндокринологическом конгрессе доклад под таким названием представил профессор Александр Юрьевич МАЙОРОВ, рассказавший о необходимости вакцинации против COVID‑19 всех больных сахарным диабетом независимо от достижения гликемического контроля.

РИСКИ ГИПЕРГЛИКЕМИИ

Как известно, рекомендации, касающиеся вакцинации взрослых, разрабатываются с учетом возраста, состояния здоровья, профессиональной деятельности, прививочного анамнеза (был человек вакцинирован ранее или нет) и эпидемической ситуации в регионе. Пожилой или обремененный сопутствующими заболеваниями человек более подвержен тяжелым инфекциям, в том числе новой коронавирусной (НКИ), а также гриппу, пневмококковой и менингококковой инфекциям, гепатиту В. Вакцинация остается самым надежным способом профилактики тяжелых, нередко летальных инфекционных заболеваний, ежегодно предотвращающим 2–3 миллиона смертей в мире.

У больных сахарным диабетом (СД) НКИ приводит к неконтролируемой гипергликемии, которая ускоряет прогрессирование хронического воспаления, развивающегося из-за повышенного уровня сахара крови, усугубляет течение НКИ и провоцирует развитие осложнений COVID‑19. Это ведет к еще более серьезным нарушениям углеводного обмена. Самыми существенными факторами риска более тяжелого течения и летального исхода от COVID‑19 у пациентов с СД считаются неудовлетворительная компенсация диабета (HbA1c выше 9 %), возраст старше 65 лет, ожирение и осложнения СД.

Больные СД, отметил профессор А.Ю. Майоров, имеют в 3–4 раза более высокую вероятность госпитализации в связи с НКИ, ее осложненного течения и неблагоприятного исхода по сравнения с людьми без нарушений углеводного обмена. Причем подобные риски связаны не только с коморбидностью СД и COVID‑19. Люди с диабетом в 6 раз чаще попадают в больницу во время эпидемии гриппа, а смертность в этой группе пациентов составляет до 15 %. При этом вакцинация против гриппа снижает число госпитализаций и смертей среди пожилых людей с СД на 45 и 38 % соответственно. Вероятность развития острого гепатита В у пациентов с СД повышена более чем в 2 раза по сравнению с общепопуляционной. При большом стаже СД риск госпитализации из-за развития пневмококковой пневмонии возрастает до 75 %.

ПРИВИВАЮТСЯ, НО МАЛО

Чем старше пациент с СД, тем выше вероятность летального исхода в результате НКИ, причем в молодом и среднем возрасте больные СД 1 типа рискуют умереть от нее в большей степени, чем пациенты с СД 2 типа. Однако к 50–59 годам показатели смертности от COVID‑19 становятся примерно одинаковыми для пациентов с СД как первого, так и второго типа, составляя 0,1 %. Это примерно в четыре раза выше, чем у тех, кто не страдает диабетом. С повышением возраста больных коронавирусная летальность стремительно растет. У тех, кто старше 80 лет, на фоне СД 1 типа этот показатель составляет уже 1 %, СД 2 типа — 0,65 %, а при НКИ без диабета — 0,4 %.

Сейчас в России уровень вакцинации против COVID‑19 — совершенно недостаточный, притом что в большинстве регионов развернута вся инфраструктура для подобной профилактики! По состоянию на конец сентября 2021 года полностью привито 28 % всего населения РФ, или 36 % взрослых россиян. В первой декаде декабря ситуация несколько улучшилась: в Москве и некоторых других регионах было вакцинировано до 50 % взрослых граждан. Но ведь и этого все еще мало для достижения коллективного иммунитета!

Для сравнения: в Китае, Франции, Бразилии, Великобритании, Италии, Канаде и ряде других стран уже привились свыше 70 % жителей (нижняя граница достижения коллективного иммунитета), а наши ближайшие соседи по этому показателю — Пакистан, Вьетнам, Узбекистан и Непал. По количеству прививок в день мы занимаем 25‑е место в мире. Перед нами — Куба, Аргентина и Тайвань. Такими темпами (а темп вакцинации в России нисколько не ускорился в сентябре по сравнению с апрелем) мы достигнем уровня иммунизации 70 % населения примерно через 500 дней, то есть лишь к 2023 году.

БАРЬЕРЫ К ВАКЦИНАЦИИ

Основные препятствия к вакцинации, по словам А.Ю. Майорова, находятся в сознании россиян. Причем это в равной степени относится к вакцинопрофилактике любой инфекции, а не только коронавирусной. Достаточно сказать, что, несмотря на многолетнюю прививочную кампанию по борьбе с гриппом, охват иммунизацией взрослого населения России составил в 2020 году лишь 41 % при запланированном показателе 90 %. По мнению Александра Юрьевича, анализ негативного отношения наших соотечественников к прививкам против гриппа можно экстраполировать и на ситуацию с отказом от вакцинации против COVID‑19, гепатита В, пневмококковой и других инфекций.

Главным барьером к проведению вакцинопрофилактики 67 % респондентов назвали неосведомленность о ней и ее преимуществах, 17 % заявили о нежелании делать прививку, 13 % — о недоработке врача, который не забыл или не захотел порекомендовать пациенту пройти иммунизацию. Еще 2 % опрошенных сочли препятствиями к вакцинации отсутствие вакцин и небрежное отношение людей к своему здоровью.

«Многие пациенты с СД, — продолжил докладчик, — говорят врачам: "Грипп — не проблема! Просто придется поболеть несколько дней. Мой организм достаточно силен, чтобы победить инфекцию!" И мало кто из них задумывается о том, что вирус гриппа, равно как и коронавирус, способен подбросить гликемию до крайне опасных значений. А хуже всего то, что вакцинация, по мнению многих людей, является нежелательным действием, таящим серьезные риски. При таком отношении она воспринимается как нечто навязанное, провоцирует тревогу, вызывает не только внутреннее сопротивление, но и активный протест».

ТЕОРИЯ ЗАГОВОРА

Медицинские психологи проанализировали социально-психологические факторы, способствующие сопротивлению вакцинации. Самый мощный из них — недоверие человека к официальным источникам информации и восприятие исходящих от них призывов к прививкам как манипуляции общественным сознанием. Негативную роль играют также поддержка протестных настроений человека значимым социальным окружением, например сообществом пациентов с СД, а также общий критический настрой интернет-сообщества и высокая активность сторонников теории заговора. Вообще интернет-сообщество сегодня оказывает мощное влияние на отношение людей к любой информации, в том числе к вакцинации против НКИ.

Что же может сделать эндокринолог, чтобы преодолеть негативизм пациентов по отношению к прививкам? Нужно привести доказательства того, что информация о вреде вакцинации основана на заблуждениях, существенно повышающих риски для больного. Позиция должна быть аргументированной: сравнительная статистика заболеваемости и смертности вакцинированных и невакцинированных, частота прививочных реакций и осложнений после прививки.

Информация должна исходить из источников (СМИ, сайты), пользующихся доверием населения. Сегодня достоверные и убедительные сведения о необходимости вакцинации больных диабетом содержатся на сайте diabetoved.ru. Фактически эта онлайн-школа диабета заменяет пациентам десятки закрывшихся в связи с пандемией очных школ. Этот ресурс стоит порекомендовать больным!

По мнению докладчика, озвучивать информацию о том, что прививка — единственное, что спасет жизнь больного с СД, если он заразится коронавирусом, должны не только лечащие врачи, но и опинион-лидеры — широко известные эндокринологи. К тому же любой врач может снять видео для пациентов и выложить его на YouTube или другой хостинг, а ссылку распространить среди своих подопечных.

Уверенность врача имеет решающее значение. Если он верит в пользу вакцины, то с большей вероятностью сможет убедить в этом пациента. Однако не стоит оказывать давление на больного! Успеха добьется авторитетный, но не авторитарный доктор. Предложение врачом вакцинации против COVID‑19 должно быть ценностным. Эндокринологу необходимо просчитать риски и возможности вакцинации для данного конкретного пациента с СД, причем желательно взвешивать все «за» и «против» вместе с ним. Вывод же должен сделать сам больной.

ЦИФРЫ — НЕ ПОМЕХА

С 18 лет (а в ближайшей перспективе с 12) для вакцинации больных СД против НКИ через каждые 6 месяцев может применяться любая доступная в РФ вакцина — «Спутник V» («Гам-КОВИД-Вак»), «Спутник Лайт», «ЭпиВакКорона» или «КовиВак», заметил докладчик. Главные противопоказания к вакцинации — общие для всех и не связаны с СД. Это гиперчувствительность к какому-либо из компонентов вакцины, тяжелые аллергические или поствакцинальные реакции в анамнезе, острые инфекционные или неинфекционные заболевания, обострение хронической патологии. Дополнительные противопоказания к вакцинации больных СД — это острые осложнения диабета: диабетический кетоацидоз, гиперосмолярное гипергликемическое состояние, лактоацидоз, тяжелая гипогликемия. Осторожность требуется при вакцинации пациентов с выраженной декомпенсацией СД. Но это отнюдь не противопоказание к введению вакцины! Точно так же нет никаких противопоказаний к вакцинопрофилактике НКИ с точки зрения достижения показателей гликемического контроля. Никакие «цифры диабета» не повод для отказа от прививки, если у пациента нет вышеперечисленных острых осложнений СД.

Александр Рылов, к. м. н.