Диалоги в ординаторской: болезнь Пейрони

Известно, что развивающийся с возрастом у мужчин гипогонадизм приводит не только к эректильной дисфункции и простатиту. От недостатка тестостерона страдают практически все системы и органы. Главный редактор газеты «Урология сегодня» профессор Николай Александрович Григорьев рассказал, какими возможностями диагностики и коррекции этого состояния располагает современная медицина и, в частности, клиника Европейского медицинского центра (ЕМС), в которой он ведет прием.

Клинический случай № 1 

Начал диалог Г.В. Ширин с представления клинического случая, который он наблюдал в своей практике. 

Уже исходя из имеющихся данных Г.В. Ширин поставил предварительный диагноз: основной — болезнь Пейрони, сопутствующий — психогенная эректильная дисфункция. По результатам физикального осмотра, наружные половые органы развиты правильно, визуально не изменены. Наружное отверстие уретры не гиперемировано, выделений нет. Кожа мошонки также не гиперемирована, складчатость сохранена. Оба яичка находятся в мошонке. При пальпации по вентральной поверхности полового члена определяется плотное образование до 5 мм в диаметре, слегка болезненное при надавливании. 

Моделирование показало, что искривление полового члена составляет не более 15°. Степень искривления с помощью УЗИ не определялась. Модератор дискуссии уточнил, не смутил ли лечащего врача столь молодой возраст пациента при постановке диагноза болезни Пейрони. Г.В. Ширин пояснил, что 32 года — достаточный возраст с учетом давности половой жизни. Лишь 5 % случаев болезни Пейрони имеют врожденную этиологию, остальные являются приобретенными вследствие микротравм на фоне половых контактов. Ю.В. Кастрикин также уточнил: не могла ли находка при пальпации быть рубцовой структурой с учетом наличия травматического события в анамнезе? Г.В. Ширин отверг гипотезу полного и неполного перелома полового члена, так как это более серьезные травмы с вовлечением белочной оболочки, требующие оперативного лечения. Исходя из анамнестических данных, более вероятна избыточная осевая нагрузка во время полового контакта, не приведшая к нарушению целостности белочной оболочки. 

У модератора возник вопрос относительно генеза эректильной дисфункции. Ю.В. Кастрикин задал вопрос о наличии у пациента абдоминального ожирения, которое могло стать фактором развития нарушений эрекции. Г.В. Ширин отверг данную гипотезу, поскольку внешний вид пациента не вызывал подозрений относительно избытка у больного жировой массы в области живота. Однако признал, что окружность талии не измерялась. Кроме того, жалобы на эректильную дисфункцию возникли именно на фоне искривления полового члена. 

Ю.В. Кастрикин обратил внимание участников дискуссии на возможность предоставления пациентами фотоснимков в состоянии эрекции для определения степени выраженности искривления полового члена. Н.С. Газыев согласился с модератором: рекомендация делать фотографии и предъявлять их врачу полезна для уточнения градуса искривления полового члена. Однако как еще более точную методику определения градуса искривления Н.С. Газыев назвал фармакодоплерографию. Он также поинтересовался, проводились ли урофлоуметрия, УЗИ предстательной железы, и заполнял ли пациент опросник IPSS. Получив от Г.В. Ширина отрицательный ответ, эксперты сошлись во мнении, что в данном случае проведение исследований предстательной железы было бы оправданно. Исследования же уродинамики показаны при искривлениях полового члена более 60 °. У обсуждаемого пациента искривление было не столь значимым, чтобы повлиять на качество мочеиспускания. 

Г.В. Ширин представил результаты УЗИ мошонки с цветным доплеровским картированием, которое не выявило значимых отклонений от нормы. На УЗИ ствола полового члена определялось образование более высокой плотности, чем окружающие ткани, которое было расценено как фиброзные изменения. При исследовании гормонального профиля определялись глобулин, связывающий половые гормоны, общий тестостерон, пролактин, индекс свободных андрогенов и лютеинизирующий гормон. Отклонений от возрастной нормы не выявлено. Это позволило исключить патологии гормонального фона, которые могли бы влиять на развитие эректильной дисфункции. 

Ю.В. Кастрикин выступил с предложением исследовать у данного пациента липидный профиль и уровень гликемии для исключения сахарного диабета. Это мнение поддержала Е.В. Цыкина, акцентировав внимание на том, что нарушения липидного профиля и уровня глюкозы крови являются факторами развития обсуждаемого заболевания. Г.В. Ширин согласился с коллегами, однако признал, что эти исследования выполнены не были, так как основная диагностическая гипотеза складывалась из невозможности проведения полового акта вследствие искривления полового члена, что нарушало качество жизни пациента. 

На вопрос экспертам, насколько часто они определяют уровень свободного тестостерона и глобулина, связывающего половые гормоны, Г.В. Ширин ответил, что использует эти исследования в практике при наличии соответствующих возможностей, а при их отсутствии определяет свободный тестостерон с помощью номограммы исходя из уровня общего тестостерона. 

Модератор уточнил, не были ли при общем осмотре выявлены изменения кистей или стоп, имея в виду контрактуру Дюпюитрена. Г.В. Ширин отверг эту теорию и представил результаты заключительного исследования — трехмерную УЗ‑ангиографию полового члена. 

В дистальной части ближе к вентральной поверхности была выявлена бляшка до 4 мм в диаметре в покое и до 5 мм при тумесценции. Структура бляшки представлялась однородной, с наличием акустической тени. Непосредственно за бляшкой отмечались складчатость и повышение эхогенности белочной оболочки на протяжении 1,5 см в покое и 2,8 см при тумесценции. В той же области на расстоянии 1,5 см определялась кальцинированная бляшка 0,06 см в диаметре, а на расстоянии 0,6 см от нее — еще одна аналогичная бляшка размером 0,04 см. При УЗ‑ангиографии в режиме динамического направленного потока в зоне бляшек по вентральной поверхности отмечалось наличие мелких извитых сосудов с низкорезистентным кровотоком на протяжении 3,8 см. В кавернозных телах на данном уровне определялись дополнительные включения. Губчатое тело и уретра — без отклонений от нормы. Положительная реакция на фармакопробу (5/5). 

Г.В. Ширин предположил, что наличие кальцинированных бляшек — это следствие перенесенных ранее травматических воздействий. Об одном из них пациент упоминал при сборе анамнеза, остальные могли пройти незамеченными. Наличие перифокального воспаления вокруг самой крупной бляшки свидетельствует о ее разрастании. 

Пациенту был поставлен диагноз: болезнь Пейрони; множественные бляшки; формирующаяся бляшка в дистальном отделе с явлениями перифокального воспаления (активная фаза)». Было назначено лечение: Пейрофлекс по одной капсуле 2 раза в сутки на протяжении 6 месяцев с контрольным обследованием через 3 месяца терапии; УЗ‑ангиография полового члена для оценки эффективности терапии. Спустя 6 месяцевот начала терапии показано повторное обследование, и при отсутствии положительного эффекта в виде уменьшения размеров активной бляшки и снижения градуса искривления полового члена показано рассмотреть возможность других методов лечения — ударно-волновой терапии, хирургической коррекции. 

Е.В. Цыкина предложила сочетать медикаментозную терапию с ударно-волновой, что, возможно, будет способствовать повышению эффективности лечения. Г.В. Ширин согласился, сказав, что при искривлении полового члена до 20 ° можно ограничиться назначением препарата Пейрофлекс, рассмотрев также ударно-волновую терапию. Однако при отсутствии необходимого оборудования достаточно только применения препарата. Ю.В. Кастрикин поддержал докладчика, сославшись на гайдлайны, которые рекомендуют ударно-волновую терапию исключительно для уменьшения болевого синдрома, но не для уменьшения угла искривления полового члена или размеров бляшки. 

Клинический случай № 2 

Историю болезни второго пациента докладывала К.А. Черноскутова.

При физикальном осмотре по дорсальной поверхности полового члена на 10 мм ниже венечной борозды пальпировалось фиксированное уплотнение, болезненное при надавливании. Кожа над ним не изменена. При УЗИ по дорсальной поверхности полового члена на уровне головки и 7–12 мм выше в направлении корня определялся участок повышенной эхогенности ткани размерами 6 × 4 × 7 мм с неоднородной структурой. По данным цветного доплеровского картирования, признаков наличия патологического кровотока не выявлено. Локальные изменения в кавернозных телах не определялись. Фармакодоплерография не проводилась. Пациент не жаловался на деформацию полового члена, и на предоставленных им фотографиях видимое искривление отсутствовало. 

Ю.В. Кастрикин уточнил, были ли у пациента нарушения эрекции. К.А. Черноскутова ответила, что жалоб на нарушение эрекции пациент не предъявлял — с его слов, совершать половой акт он мог, но при этом отмечал появление боли. 

Прочих обследований не проводилось. 

Пациенту были предложены 2 варианта лечения: препарат Пейрофлекс по одной капсуле 2 раза в сутки с контрольным обследованием через месяц от начала терапии; мазь НПВП, местно-ферментативные суппозитории + таблетированный ангиопротектор. Пациент выбрал первый вариант. Через месяц был проведен контрольный осмотр. Пациент попрежнему жаловался на болевые ощущения во время полового акта, которые, однако, стали незначительными и приобрели периодический характер. При пальпации данных об уплотнении прежней локализации получено не было. Рекомендована пролонгация терапии с повторным осмотром еще через месяц. Однако на повторный контрольный прием пациент не явился. Во время телефонного разговора с врачом больной сказал, что принял решение не продлевать терапию еще на месяц, так как вскоре болевые ощущения полностью купировались. Г.В. Ширин рекомендовал убедить пациента продолжать лечение и провести повторное УЗИ, в идеале — с фармакопробой, через 3 месяца от начала терапии, чтобы препарат успел проявить действие более полно. 

Оживленные дебаты развернулись вокруг использования НПВП в урологической практике. Г.В. Ширин в целом поддержал применение данной группы препаратов, указав на нецелесообразность их назначения при болезни Пейрони, за исключением случаев, когда требуется купировать болевой синдром. К.А. Черноскутова выразила согласие и пояснила, что назначала топические НПВП пациенту именно с противоболевой целью, поскольку у больного имелись болевые ощущения и вне полового акта. 

Модератор озвучил вопрос, поступивший из онлайн-чата сессии: не было ли подозрений на патологию нижних мочевых путей, учитывая возраст пациента? К.А. Черноскутова пояснила, что пациент не предъявлял соответствующих жалоб, а в силу особенностей работы в страховой медицине проводить дополнительные обследования без достаточных на то оснований не поощряется. Доктор указала пациенту на необходимость проведения обследования предстательной железы и др. после купирования симптомов, которые послужили поводом обращения к врачу, так как снижали качество жизни. Однако из-за эпидемиологической обстановки провести дообследование не удалось. 

Онлайн-аудиторию также интересовало использование магнитно-лазерной терапии при болезни Пейрони. Г.В. Ширин ответил, что вверенное ему отделение оснащено соответствующим аппаратом, однако при болезни Пейрони данный вид лечения пока не применялся. Эксперт также высказал мнение, что, по его опыту, применение препарата Пейрофлекс наиболее эффективно в случаях, когда бляшка находится в стадии формирования — не более 6–9 месяцев после появления. Тогда терапия препятствует ее развитию. Если же возраст бляшки 5 или 10 лет, эффективность оказывается ниже. 

Эксперты также сошлись во мнении, что на практике они не применяют ферментную терапию ректальными суппозиториями лонгидазы, как и электрофорез с лонгидазой. Ю.В. Кастрикин указал на наличие исследований тамоксифена при болезни Пейрони, однако уровень их доказательности назвал недостаточным, в связи с чем подобные рекомендации отсутствуют в действующих гайдлайнах. Г.В. Ширин подтвердил, что, хотя и нечасто, но назначает пациентам антиэстрогенные препараты, и призвал всегда тщательно учитывать все показания и противопоказания к применению данной группы лекарственных средств (рис.).

Подготовила Екатерина Демьяновская