Синдром фиксированного спинного мозга (СМ) вторичного генеза (СФСМ ВГ) представляет собой комплекс функциональных нарушений, вызванных натяжением СМ вследствие фиксации его каудальных отделов в поясничнокрестцовом отделе позвоночного канала. Поговорим о том, как оценить эффективность хирургического лечения данной патологии.

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ

Клинические признаки СФСМ ВГ складываются из неврологических, ортопедических и урологических проявлений, а к наиболее частым симптомам относятся двигательные и чувствительные расстройства в нижних конечностях, нарушение функции тазовых органов и болевой синдром. Основная цель хирургического лечения СФСМ заключается в освобождении структур спинного мозга от чрезмерного натяжения. 

Традиционные методы коррекции СФСМ ВГ при спинальных дизрафиях: 

• хирургическое устранение факторов фиксации — липом, дермоидных кист, костных и (или) фиброзных перегородок позвоночного канала и др.; 
• разделение арахноидальных и рубцовых сращений, иссечение натянутой конечной нити. 

Последние годы привнесли в хирургию только опции контроля хирургических действий (интраоперационный нейромониторинг соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов, нейронавигация и прочее). При повторных операциях в ходе хирургических манипуляций увеличивается риск повреждения СМ и его корешков, в связи с чем в ряде случаев полное устранение фиксации невозможно. 

Клиническая картина СФСМ ВГ при расщеплении позвоночника (spina bifida — SB) может быть очень разнообразной в зависимости от степени повреждения СМ и его оболочек. Это могут быть нарушения мочеиспускания, дефекации, чувствительности и двигательной функции ног, мозговые расстройства и задержка умственного развития. Оценка динамики этих синдромов становится ключевой в анализе развития СФСМ ВГ, а также необходимости и прогноза эффективности хирургического лечения. 

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 

C 2009 по 2023 г. были опубликованы 20 статей, посвященных оценке эффективности хирургических методов коррекции СФСМ ВГ. 17 из них были представлены прагматическими исследованиями (ПКИ), а 5 — рандомизированными клиническими исследованиями (РКИ). Средний уровень доказательности — III. 

Авторами были поставлены три ключевых вопроса. 

1) Какими объективными клинико-диагностическими критериями и шкалами необходимо руководствоваться при определении показаний к оперативному вмешательству?
2) В чем заключается роль спинальной магнитно-резонансной трактографии (СМРТГ) как вспомогательного диагностического метода?
3) Какие объективные клинические и  инструментальные показатели могут быть использованы для оценки результатов микрохирургической фиксации спинного мозга? 

Четвертый вопрос состоял в том, какими объективными клинико-диагностическими критериями и шкалами необходимо руководствоваться при определении показаний к оперативному вмешательству? 

Сегодня для данной категории пациентов не разработаны валидизированные шкалы, которые позволяли бы оценить величину уродинамического, моторного и нейроортопедического дефицита. Использование стандартных шкал, таких как mJOA, Ashworth, Tardieu, SBNS применительно к spina bifida затруднительно, поскольку они были созданы на базе более типичных нозологических групп и требуют дальнейшей стандартизации критериев для обеспечения сопоставимости результатов исследований. 

Однако при анализе МР-семиотики СФСМ всеми авторами выделялись следующие признаки: дистопия конуса, миелопатия, терминальная сирингомиелия, арахноидальные кисты (реже дермоиды) и аномалии конечной нити, люмбосакральные липомы, менинго- и энцефаломиелоцеле. Это позволяет утверждать, что по данным клинико-диагностическим критериям достигнут внутриэкспертный консенсус. 

РОЛЬ СМРТ В ДИАГНОСТИКЕ 

С учетом многообразия клинических проявлений СФСМ кажется очевидной необходимость выявления структурных изменений спинного мозга, в том числе его проводящих путей. Оценка функциональных критериев миелиноаксонопатии по данным СМРТ встречается в 19 из 23 анализируемых публикаций, что также позволяет говорить о достижении внутриэкспертного консенсуса. 

Основой трактографического метода является определение суммарной направленности молекул воды в трехмерном пространстве. Считается, что режим диффузно-взвешенных МР-изображений (ДВИ) позволяет оценивать направление диффузии молекул воды в тканях, а интеграция этих данных—определять ее суммарную направленность в трехмерном пространстве. Учитывая, что диффузия воды в центральной нервной системе (ЦНС) ограничена мембранами аксонов, объемные изображения, получаемые при СМРТ, было предложено считать проводящими путями головного и спинного мозга. 

Один из основных параметров оценки СМРТ — коэффициент фракционной анизотропии (ФА), характеризующий степень однонаправленности диффузии молекул воды и варьирующий от 0 (анизотропия) до 1 (изотропия). Предполагается, что снижение ФА при поражении СМ связано с разрывом продольно ориентированных аксонов белого вещества, что свидетельствует о прерывании трактов на фоне натяжения СМ. Наличие патологических изменений со стороны проводников СМ у больных, к примеру, с липомой конечной нити позволяет заподозрить растяжение СМ в качестве изолированного фактора воздействия, а клинические проявления этой патологии охарактеризовать как СФСМ или, точнее, как синдром натяжения спинного мозга. 

В 13 из 20 (65 %) работ авторы оценивают снижение индекса фракционной анизотропии <1,0 как критерий данного синдрома, что также позволяет констатировать недостаточный внутриэкспертный консенсус по этому вопросу. Таким образом, СМРТ позволяет выявлять растяжение и ишемию СМ в качестве важных критериев синдрома натяжения спинного мозга. Эти критерии с учетом объективного статуса пациента определяют показания к оперативному вмешательству. 

Какие же объективные клинические и инструментальные показатели могут быть использованы для оценки результатов микрохирургической фиксации спинного мозга? 

В профессиональной среде возникает некоторый скепсис, когда речь идет о диагностике и выборе тактики хирургического лечения пациентов, ранее перенесших операцию на каудальных отделах СМ, целью которой было в том числе устранение его фиксации. Очевидно, что факторы фиксации СМ могли при этом появиться и сохраниться после вмешательства. 

Продолжается дискуссия о необходимости хирургического лечения. Хотя в большинстве случаев операция может улучшить или стабилизировать состояние, у части пациентов даже после непродолжительного улучшения наблюдается прогрессирующее ухудшение. Разумным подходом в будущем представляется применение многофакторного интраоперационного электрофизиологического мониторинга с оценкой большего количества сомитов и состояния тазовых органов для максимально безопасного устранения фиксации СМ. 

ГЛАВНЫЕ ВЫВОДЫ 

Сегодня можно констатировать внутриэкспертный консенсус относительно клинико-нейровизуальных критериев СФСМ ВГ по данным МРТ (дистопия конуса, миелопатия, терминальная сирингомиелия, арахноидальные кисты и дермоиды, аномалии конечной нити, липомы и признаки менинго- и энцефаломиелоцеле). 

Несмотря на многообразие клинических шкал и опросников, пока не существует единой оценочной системы неврологического, урологического, ортопедического дефицита и его динамики у больных с синдромом фиксированного СМ. 

В этом контексте к перспективным методам объективизации патологического процесса можно отнести функциональную МРТ (спинальную МР-трактографию), о необходимости выполнения которой также можно констатировать внутриэкспертный консенсус. Однако выявляемые ею феномены все еще не до конца изучены и требуют дальнейших исследований.