В настоящее время амбулаторное наблюдение больных с имплантированной системой ЭКС рекомендуется через 3 месяца после операции («острый период»). Далее — 1 раз в год для ЭКС, 1 раз в полгода для ИКД и СРТ, если прибор работает адекватно.

Первый визит к врачу через 3 месяца необходим потому, что в этот временной промежуток нивелируется воспаление, отек и формируется фиброзная ткань в местах имплантации электродов в миокард. При выписке из стационара пациенту устанавливаются более «жесткие» параметры стимуляции именно из-за существующего местного повреждения тканей с формированием отека. Более высокая амплитуда стимуляции и пониженное значение чувствительности гарантируют навязку стимулов на миокард в таких условиях.

Затем, через 3 месяца, когда электроды «встанут на место», при программировании можно изменить параметры стимуляции на более «слабые», минимально эффективные. Это позволяет снизить потребление прибором энергии и, соответственно, увеличивает срок его службы. Дальнейшие визиты с частотой 1 раз в год необходимы для проверки параметров работы прибора, которые, возможно, придется корректировать с изменением клинической ситуации (например, появление новых зон фиброза после перенесенных ИМ, усугубление степени нарушений проводимости сердца, развитие постоянной формы ФП, появление необходимости в активации разгонной функции), а также для того, чтобы вовремя выявить дисфункцию электрода или самого прибора.

Регулярность ежегодных визитов также позволяет вовремя заметить снижение заряда батареи.

Безусловно, при появлении специфических жалоб, рецидивах симптомов, по поводу которых имплантировался ЭКС, или появлении на ЭКГ признаков неправильной работы прибора следует рекомендовать пациенту внеплановую консультацию аритмолога и проверку работы ЭКС.

При каждом визите пациента аритмолог проверяет ряд основных программируемых параметров работы ЭКС, которые можно потом увидеть в выданном на руки пациенту заключении. Однако существуют особенности настроек некоторых параметров в зависимости от основного заболевания пациента, которые полезно знать терапевту или кардиологу, амбулаторно его наблюдающему.

Например, используя возможность изменения частоты основного ритма ЭКС, можно добиться оптимизации сердечного выброса, а также успеха в ряде клинических ситуаций:

При амбулаторном наблюдении, особенно в первое время после операции, у пациентов с имплантированными приборами возникает много вопросов об ограничениях в повседневной жизни.

Врачу, наблюдающему пациента после имплантации прибора, очень важно объяснить пациенту, что ему можно, а что — нет. Большинство из ограничений временные и связаны с так называемым «остром периодом» (первые 3 месяца после операции). В этот срок необходимо избегать резких, высокоамплитудных движений в плечевом поясе, особенно со стороны имплантации прибора.

Например, нельзя плавать баттерфляем, поднимать руки высоко над головой, сводить лопатки. Другими словами, необходимо ограничить все движения, которые могут привести к смещению системы ЭКС и дислокации электродов, — это особенно опасно для стимулятор-зависимых пациентов и может потребовать выполнения повторного вмешательства.

Чтобы избежать нарушений работы ЭКС, не рекомендуется выполнять работу, связанную с использованием механизмов с выраженной вибрацией, находиться рядом со сварочными аппаратами и в зонах линий электропередач.

Пациенты с ЭКС могут вести нормальный образ жизни, вернуться к профессиональной деятельности и физической активности, которые соответствуют их возрасту и возможностям, а также управлять автомобилем, ездить на поезде, летать на самолете, путешествовать на водных видах транспорта.

Пациент с имплантированным ЭКС может без ограничений пользоваться обычной бытовой техникой при условии, что она исправна. Что касается наиболее частых опасений по поводу вреда мобильного телефона, то, по имеющимся на сегодняшний день данным, его использование не запрещено. Не рекомендуется лишь часто подносить аппарат к ЭКС на расстояние ближе 15 см и держать трубку в нагрудном кармане. На стационарные телефоны такие ограничения не распространяются.

• При появлении или учащении у больного с ЭКС приступов стенокардии отчетливый положительный эффект в ряде случаев достигается снижением частоты стимуляции до 55–65 в минуту;

• При появлении или нарастании признаков сердечной недостаточности купирование симптомов происходит успешнее при учащении ритма ЭКС (например, с 60–65 до 75–80 в минуту);

• Изменением частоты стимуляции достигается подавление эктопических очагов: так, учащая ритм стимуляции, можно достичь антиаритмического эффекта при экстрасистолии с длинным интервалом сцепления;

• Стремление в большей степени задействовать собственный синусовый ритм (при условии его гемодинамической адекватности) у пациента с синдромом слабости синусового узла реализуется программированием основной частоты ЭКС на несколько меньшее значение, чем частота спонтанного ритма .

Есть и строгие ограничения. Людям с имплантированным ЭКС нельзя проходить через большие магнитные рамки в аэропортах и на вокзалах. Пациенту нужно обязательно рассказать, что эта проблема решается предъявлением медицинской выписки из стационара или паспорта прибора на пункте контроля. Проходить через рамки с низкой мощностью, установленные, например, на станциях метро или в магазинах, не запрещено. Чтобы избежать нарушений работы ЭКС, не рекомендуется выполнять работу, связанную с использованием механизмов с выраженной вибрацией, находиться рядом со сварочными аппаратами и в зонах линий электропередач.

Пациенты, которым требуется электрокардиостимуляция, в большинстве случаев имеют сопутствующие заболевания, по поводу которых им может потребоваться ряд медицинских исследований. В первую очередь, таким пациентам запрещено выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в широкой практике. Хотя в настоящее время уже выпущены и продолжают разрабатываться МРТ-совместимые электрокардиостимуляторы и электроды, такие системы пока не получили повсеместного распространения. Даже если перед вами пациент с МРТ-совместимой моделью ЭКС, нужно обязательно убедиться в том, что не только само устройство, но и все электроды (даже отключенные) действительно являются совместимыми. В случае, если хотя бы одно условие не соблюдено, проведение МРТ запрещено. Даже если система кардиостимуляции полностью совместима, перед проведением МРТ стоит направить пациента к аритмологу для включения специальных настроек прибора на время проведения процедуры.

Еще одним вопросом, часто возникающим теперь уже у врачей, является безопасность проведения наружной дефибрилляции пациенту с ЭКС. При необходимости это возможно, но электроды дефибриллятора следует расположить так, чтобы максимально снизить ток, проходящий через стимулирующую систему. После процедуры рекомендуется провести немедленную проверку стимулятора, так как возможен сбой программы (воздействие тока высокого напряжения может вызвать повреждение тканей миокарда, что приведет к повышению порога стимуляции, блокаде выхода или к потере чувствительности). Но обычно

он достаточно легко исправляется путем соответствующего перепрограммирования. Таким образом, в современных условиях амбулаторное ведение пациента с ЭКС — не самая сложная задача. Современные устройства и программаторы позволяют своевременно выявлять различные нарушения работы приборов, выполнять специфические настройки для пациентов с тем или иным сопутствующим заболеванием и даже — при необходимости — проводить пациенту МРТ. Кроме того, имплантация прибора не приводит к значительному снижению качества жизни пациента и ограничению его возможностей.