Эндоурология: день сегодняшний и завтрашний (обзор основных событий 37-го Всемирного конгресса эндоурологов)

На 37-м Всемирном конгрессе эндоурологов, прошедшем осенью 2019 г. в Абу-Даби (Объединенные Арабские Эмираты), ведущие специалисты обсудили последние результаты научных исследований, а также новые достижения в эндоурологии и минимально инвазивной хирургии. Остановимся подробнее на некоторых важных темах, которые были освещены в ходе симпозиума, и сообщениях, имеющих практическую значимость.

Симуляционные техники — настоящее и будущее мировой урологии

Обучающие симуляционные эндоурологические технологии в последние годы продолжали совершенствоваться на базе передовых компьютерных разработок. Сегодня урологи всего мира используют инновационные разработки для лучшего понимания анатомических особенностей и моделирования операции, чтобы минимизировать объем вмешательства на операционном столе. Общепризнана важность изучения симуляционных техник с самого начала обучения. Так, исследование, проведенное T. Rogers и его коллегами из Всемирного института робототехники во Флориде (США), показало, что молодые урологи лучше, чем врачи прежних поколений, усваивали навыки роботизированной хирургии, несмотря на то что время работы с роботизированной консолью или симулятором у всех было одинаковым. 

Конкурентное снижение стоимости новых разработок увеличило доступность хирургических тренажеров для урологов. Эффективные не только с клинической точки зрения, но и по экономическим показателям фантомы продемонстрировали свою ценность в таких проектах, как исследование L.G. Patni и соавт. из Института урологии Тейнакш (Индия): для отработки техники трансуретральной резекции (ТУР) простаты был изготовлен тренажер… из колбасок. Или, например, созданное S.L. Best с соавт. из Университета Висконсина (США) устройство — симулятор для фиброуретероскопии, переделанный из лабиринта конструктора Lego™. 

Состоялись и презентации принципиально новых синтетических материалов. В работе команды ученых из Университета Рочестера (США) под руководством A. Ghazi по использованию гидрогеля в создании высококачественных искусственных тканей применена 3D-печать с персонализированным хирургическим моделированием. Несмотря нато что исследование находится на начальной стадии, д-р Ghazi и его коллеги уже применяли гидрогель для изготовления искусственных органов и анатомических фрагментов, повторяющих структуру почечной паренхимы и сосудов, — вплоть до появления кровоточивости на разрезе.

Инновационные методики в лечении ДГПЖ 

На прошлогоднем симпозиуме были представлены 44 постера, 3 операции вонлайн-режиме и специальные пленарные сессии, где обсуждались последние достижения в диагностике и лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Продолжает расширяться сфера применения эндоскопической энуклеации. В ходе процедуры чаще всего используется гольмиевый лазер мощностью свыше 100 Вт. Однако недавние исследования предложили ряд модификаций в технике гольмиевой эндонуклеации ДГПЖ. В частности, O. Obi-Njoku и соавт. из Королевского колледжа хирургов (Лондон, Великобритания) представили данные о высокой эффективности и безопасности гольмиевого лазера низкой мощности (50 Вт) при лечении симптомной ДГПЖ. Кроме того, Y. Hussein с коллегами из Бергамо (Италия) продемонстрировали, что впечатляющие результаты могут быть получены с еще менее мощным (30 Вт) лазером, что означает снижение затрат, лучшую сохранность тканей и снижение частоты недержания мочи. Это объясняется лучшим контролем проникновения лазерного излучения непосредственно в железу и окружающие ткани наряду с меньшим коагуляционным повреждением нервных стволов. 

Еще один относительно новый способ, обсужденный на конгрессе, — водоструйная абляция (акваабляция), когда вода используется не как ирригант, а как средство для рассечения ткани простаты. По результатам 2-летнего исследования T. Bach и соавт. из клиники Asklepios (Гамбург, Германия) показаны сходная эффективность акваабляции и ТУР при послеоперационной оценке по шкале IPSS (акваабляция — 14,7 vs ТУР — 14,9 баллов, р=0,8304), улучшение параметров максимальной мочевой струи (Qmax ) (акваабляция — 11,2 vs ТУР— 8,6см3 /с, р=0,1880), значительное снижение величины ПСА (акваабляция — 0,7 vs ТУР — 1,2 пунктов; р=0,1816). Показатели частоты повторных операций по прошествии 12 месяцев составили 1,7 % в случае акваабляции и 0 % для ТУР (р=0,4219). Тем не менее ввиду относительной новизны метода необходимы дальнейшие исследования для уточнения его места в хирургии ДГПЖ.

Роботизированные «руки» хирурга 

Робот-ассистированные (РА) и лапароскопические операции находят применение влечении широкого спектра урологических заболеваний и злокачественных новообразований мочеполовой сферы. При эффективном использовании эти технологии дают хирургам высокоточный инструмент минимизации риска интраоперационного повреждения близлежащих нервов на фоне сокращения восстановительного периода после операции у многих пациентов. Так, A. Territo с коллегами (Независимый Университет Барселоны, Испания) изучали динамику обучения роботизированной трансплантации почки. Установлено, что для получения положительных технических результатов необходимо провести примерно 25 операций и что слаженность действий тандема хирург — ассистент чрезвычайно важна при сокращении времени наложения сосудистого анастомоза. M. Iorga и коллеги из Нью-Йоркского Медицинского колледжа (США) продемонстрировали модифицированную лапароскопическую РА-простатэктомию, позволяющую сократить время операции (модифицированная методика (ММ) — 125±23 vs РА — 112±17 мин, р=0,0017), а также снизить частоту недержания мочи в послеоперационном периоде на протяжении 3 месяцев (ММ— 41,5 % без инконтиненции vs РА — 69,9 %, р=0,0059) и полугода (ММ — 98,1 vs РА— 85,0 %, р=0,0313). 

Применение лазеров при мочекаменной болезни 

Множество докладов было посвящено диагностике, профилактике, консервативному и хирургическому лечению мочекаменной болезни (МКБ). Наиболее интересные сообщения содержали сравнение производительности тулиевого волоконного лазера с обычным гольмиевым аналогом. B.E. Knudsen с соавт. (Университет Огайо, США) показали, что тулиевое волокно толщиной 150 мкм имеет большую пиковую мощность,  чем гольмиевое (242 мкм). Использование более тонкого волокна со свойствами толстого дает преимущества при уретероскопии и чрескожной нефролитотомии, так как остается больше пространства для ирригации, визуализации и эффективного удаления камней. 

Два крупных клинических исследования представили собравшимся новую информацию, касающуюся литотрипсии при помощи тулиевого лазера. P. Pattnaik и соавт. из Урологического исследовательского института (Бомбей, Индия) показали, что тулиевый лазер дробил и фрагментировал конкременты быстрее (за 7,5±2,5 мин), чем гольмиевый (15,5±5,5 мин), с незначительной ретропульсией. Второе сообщение, заслуживающее особого внимания, было сделано А. Дымовым и коллегами из Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Россия). Российские специалисты продемонстрировали успешное использование тулиевого волоконного лазера SuperPulse™ для эффективной элиминации крупных конкрементов в ходе ретроградных внутрипочечных вмешательств. В результате камни были полностью удалены у89 % пациентов. 

На мероприятии обсуждались и другие интересные темы, разработка которых в ближайшем будущем способна изменить клиническую практику (например, преимущества миниперкутанных вмешательств в сравнении с ретроградными внутрипочечными процедурами при наличии камней <3 см). Были представлены такие инновации в лазерной литотрипсии, как технология Мозеса, «паровой туннель», а также использование новых видов мочеточникового кожуха, таких как Cleopatra, для улучшения эффективности полного удаления камней и интраоперационного снижения давления в чашечно-лоханочной системе. 

Современный подход к медикаментозной терапии 

Ряд исследований был посвящен изучению препаратов и процедур, рутинно используемых в клинике для профилактики повторного камнеобразования либо уменьшения постоперационного болевого синдрома. Исследование, представленное J.M. Hollingsworth и соавт. из Мичиганского университета (США), показало, что из 28 000 пациентов, перенесших уретероскопию, 51,2 % ранее не получали опиоиды. при этом 6,2 % таких больных, которым подобные препараты прежде не назначались, длительно используют их после этой процедуры. В другом сообщении было показано, что значительная часть пациентов, лекарственный анамнез которых не включал прием опиоидов, продолжают их прием (с соответствующим продлением рецептурных назначений) вплоть до 6 месяцев от момента вмешательства. Эти результаты должны служить предупреждением о необходимости пересмотра схем назначения медикаментов этого класса после уретероскопии и возможной замены их на ненаркотические анальгетики. 

Дискуссия д-ра S.L. Best и д-ра O. Shah была посвящена вопросу о том, какая терапия нужна при МКБ: эмпирическая или таргетная. Был сделан вывод о том, что, хотя в обоих случаях образование камней предотвращается, оценка суточной мочи и метаболические тесты, доступные сегодня в любом медицинском учреждении мира, используются недостаточно. Присутствовавшие пришли к единому мнению о необходимости широкой разъяснительной деятельности со стороны сообщества эндоурологов в целях профилактики заболевания — ограничиваться удалением уже имеющихся конкрементов сегодня абсолютно недостаточно. 

Наконец, впечатляющее заключительное исследование, представленное K. Koo и коллегами (Университет Джона Хопкинса, Мэриленд, США), оценило значение различных добавок, наиболее часто используемых пациентами для лечения МКБ. Оказалось, что у 84 % из 27 коммерчески доступных добавок, предназначенных для приема при мочекаменной болезни, нет результатов опубликованных исследований, которые подтверждали бы заявленное действие, или же имеющиеся данные представляют противоречивые либо необоснованные доказательства предполагаемой эффективности. 

Ждем вас снова! 

Итак, на 37-м Всемирном конгрессе эндоурологов прозвучали интересные и, можно сказать, ошеломляющие результаты новейших исследований по целому ряду вопросов в области эндоурологии и минимально инвазивной урологической хирургии. В очередной раз специалисты соберутся в Гамбурге (Германия) 25–29 августа 2020 года — надеемся, что среди участников будут и наши коллеги.