Фибрилляция предсердий. Обзор европейских рекомендаций 2016 г

Данное нарушение ритма сердца остается одной из основных причин инсульта, сердечной недостаточности, внезапной смерти и сердечно-сосудистой заболеваемости в целом во всем мире. Более того, по прогнозам, количество пациентов с этой проблемой заметно увеличится в будущем.

На проходившем в августе 2016 г. в Риме ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) были представлены новые рекомендации по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). В новом документе акцент делается на комплексном подходе к ведению пациентов с ФП. Он включает пять положений: контроль ритма и частоты в остром периоде, коррекцию предрасполагающих факторов, оценку риска инсульта, частоту сердечных сокращений и симптомов. Таким образом, удастся достигнуть улучшения прогноза и качества жизни пациентов. При первичном назначении терапии пероральными антикоагулянтами следует отдавать предпочтение прямым пероральным антикоагулянтам (ППОАК), а не антагонистам витамина К (АВК) — конечно же при отсутствии противопоказаний к применению нового класса препаратов. ППОАК предотвращают развитие инсультов столь же эффективно (или даже несколько лучше), чем варфарин, и имеют лучший профиль безопасности, ассоциируемый с более низкой частотой внутричерепных и экстракраниальных кровотечений. Пациентам с механическими клапанами сердца, митральным стенозом средней или тяжелой степени по-прежнему в качестве единственного перорального антикоагулянта рекомендован варфарин.

Из новых рекомендаций исчезла обязательная оценка риска кровотечения по шкале HAS-BLED. Теперь любую из шкал риска кровотечений (HAS-BLED, ORBIT, ABC) можно на равных использовать для оценки модифицируемых факторов риска большого кровотечения. Отдельно отмечается, что высокий риск не должен стать причиной отмены или неназначения пероральных антикоагулянтов. Ряд изменений коснулся и профилактики тромбоэмболических осложнений. Согласно новым рекомендациям женщинам антикоагулянтная терапия в обязательном порядке (класс рекомендаций — I, уровень доказанности — А) рекомендована при сумме баллов по шкале CHA2DS2-VASc 3 и более (включая 1 из них за принадлежность к женскому полу). При наличии у женщины с ФП 2 баллов (1 из которых — женский пол) назначение антикоагулянтной терапии возможно, но остается на усмотрение врача. То есть теперь для обязательного назначения антикоагулянтной терапии недостаточно только принадлежности к женскому полу или возраста 65–74 лет (по 1 баллу по шкале CHA2DS2-VASc), необходим как минимум еще один фактор риска развития инсульта.

У беременных женщин и женщин, планирующих беременность, следует избегать назначения прямых пероральных антикоагулянтов, так как недостаточно данных об их потенциально тератогенном действии. Для минимизации тератогенного риска и внутриматочного кровотечения в 1-м триместре беременности и за 2–4 недели до родов рекомендуется применение низкомолекулярных гепаринов. Антагонисты витамина К и гепарин могут использоваться на остальных сроках беременности. В рекомендациях 2016 г. значительно доработаны схемы тройной и двойной антитромботической терапии после острого коронарного синдрома или планового чрескожного вмешательства в зависимости от риска разви- тия кровотечения (таблицы 1 и 2).

Новое коснулось и ведения пациентов после перенесенного ишемического инсульта и внутримозгового кровотечения. Знаменитый «закон Динера», названный в честь немецкого невролога Ханс-Кристофа Динера, длительно использующего данный подход в собственной практике, теперь официально узаконен в качестве рекомендаций. В соответствии с ним при развитии ишемических событий на фоне ФП при транзиторной ишемической атаке (ТИА) возобновление или первичное назначение антикоагулянтов раз- решается при ТИА в 1-й же день события при исключении геморрагической трансформации по данным компьютерной томографии, при малом инсульте — с 3-го дня, при среднем инсульте — с 6-го дня, при большом — с 12-го дня. При перенесенном геморрагическом инсульте на фоне ФП решение о назначении/ возобновлении терапии с учетом всех «за» и «против» должно приниматься не ранее чем через 4–8 недели после события. Подготовила Наталья Морина