Главная Статьи Fusion: негативная уверенность

Fusion: негативная уверенность

29.08.2017

Два, казалось бы, одинаковых пациента потребовали абсолютно различных подходов в лечении. Отличить злокачественную опухоль позволила прицельная биопсия. О роли fusion-биопсии и консенсусе, опубликованном в январе текущего года, – на примере собственной клинической практики.

Искандер Ильфакович Абдуллин К.м.н., хирург-онколог, уролог, руководитель Центра лечения заболеваний простаты Европейского медицинского центра (EMC)

Екатерина Олеговна Баранова Уролог, эндоуролог, урогинеколог, руководитель Центра женской урологии Европейского медицинского центра (EMC)

Когда негативную биопсию действительно можно считать негативной? Поднимая этот вопрос, Stacy Loeb в январской публикации Journal of Urology 2017 г. отмечает, что традиционная рандомная биопсия не позволяет быть уверенным в негативности негативного ответа. По данным SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results), почти 12% пациентов с негативной биопсией в течение года потребовалось проведение повторной биопсии; почти 40% — повторить процедуру пришлось в течение 5 лет. Более того, даже полученный положительный результат биопсии достаточно часто недооценен. Так, более чем у трети пациентов с раком предстательной железы (РПЖ) низкого или очень низкого риска при проведении повтор- ной биопсии или простатэктомии в течение 6 месяцев оценка по шкале Глисона была увеличена. И если еще пару лет назад ученые ставили вопрос о том, какими же методами все-таки дифференцировать пациентов для лечения и активного наблюдения, то в 2017 г. они пришли к консенсусу: AUA и SAR рекомендуют для пациентов с первой негативной биопсией, но растущим или высоким уровнем простатического специфического антигена (ПСА), выполнять мульти-параметрическую магнитно-резонансную томографию (мпМРТ), если PI-RADS находится в пределах от 3 до 5, пациентам показана повторная прицельная fusion-биопсия.

Одинаковые пациенты

В урологической клинике ЕМС введени выполняется метод fusion-биопсии предстательной железы (ПЖ). Наш опыт недостаточен для проведения статистических исследований, однако предлагаемые клинические примеры наглядно демонстрируют эффективность и необходимость ее внедрения в клиническую практику. Итак, в урологической клинике ЕМС обследование прошли два пациента, сопоставимых по возрасту, уровню общего ПСА, индексу здоровья ПЖ (Phi), а также выявленному при МРТ диаметру матологического очага. Один из пациентов, у которого впоследствии был выявлен РПЖ (Глисон 9, 4+5), ранее перенес сатурационную биопсию ПЖ из 32 точек с отрицательным результатом. Обоим пациентам выполнена рандомная и таргетная биопсии. По результатам 1-й биопсии оба пациента имеют аденокарциному со степенью злокачественности по шкале Глисон 6 (3 + 3) и распределены в группу низ- кого риска РПЖ.

Однако при выполнении таргетной биопсии из подозрительных очагов, по данным мпМРТ, пациентам поставлены различные диагнозы: одному — доброкачественная гиперплазия ПЖ (ДГПЖ), а другому — адено- карцинома со степенью злокачественности по Глисону 9 ( 4+5).

Таким образом, выполнение мпМРТ и прицельной биопсии существенно изменило не только оценку гистологической природы опухоли, но также дифференцировала тяжелый случай рака от неактивного, клинически не значимого, что полностью изменило тактику лечения и ведения пациентов.

Биопсия: вехи и прорехи

Пациентам с РПЖ среднего и высокого риска радикальная терапия улучшает показатели выживаемости. Поэтому точное диагностирование РПЖ и определение степени риска имеет решающее значение в выборе лечебной тактики. Ошибочное определение степени риска РПЖ может привести как к избыточному лечению, так и к недостаточному, в том числе к упущению так называемого «окна излечимости».

Таргетная биопсия
Техника выполнения таргетной биопсии заключается в использовании сенсора положения, прикрепленного к датчику, что позволяет импортировать объемные данные в формате DICOM разных модальностей, в нашем случае с мпМРТ ПЖ и совмещать с полученными уль- тразвуковыми изображениями. В результате врач видит ультразвуковое изображение в ре- альном времени одновременно с соответствующим срезом изображения, полученным на мпМРТ. Далее любое изменение положения ультразвукового датчика автоматически изменит картинку среза объемного изображения. Выполнение прицельной биопсии состо- ит из нескольких этапов. Этап №1 — подготовка. Для работы с объемной навигацией требуется рядом с ультразвуковым аппаратом создать магнитное поле. Для этого излучатель магнитного поля располагается на стойке непосредственно рядом с кушеткой. Далее при помощи специальной скобы магнитные сенсоры (приемники) крепятся на ультразвуковой датчик. Эти сенсоры определяют положение датчика в пространстве относительно пациента. Излучатель и оба приемника подключаются к передней панели ультразвуковой системы. Этап №2 — импорт изображений. Требуется загрузить трехмерный объем данных. Эти данные могут быть получены на МРТ, а также при 3D/4D УЗИ. Главное условие — формат DICOM. Импорт возможен как по сети, так и с внешнего носителя (CD/DVD, USB). После активации опции и загрузки 3D-снимков на экране появится похожее изображение. Этап №3 — работа с изображениями. Теперь необходимо справа выбрать томографический срез и получить слева такой же срез ультразвуковым датчиком. После этого изображения помечаются как эквивалентные. Дальше любое изменение положения ультразвукового датчика автоматически изменит правую картинку среза объемного изображения.

Постепенный переход к рекомендациям о повышении числа биопсийных точек более 12 не позволили существенно улучшить чувствительность метода, высший уровень которого достигает 30%. В прошлом основной локализацией РПЖ в 85% случаев считалась периферическая зона кзади от мочеиспускательного канала, и только 15% случаев обнаружено в передней области. Отмеченные данные, вероятно, не представляют истинную распространенность заболевания в различных анатомических областях ПЖ, а результат основан на случайных биопсиях под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) ПЖ.

Начиная с 2000-х гг. для повышения как чувствительности метода, так и рентабельно- сти биоптатов ПЖ выбраны и изучены 2 основных подхода:

улучшение качества биопсийного материала путем увеличения числа биопсий и их распределение в частях ПЖ: сатурационная биопсия; трансперинеальная биопсия через решетку;
повышение адресности биопсии в стремле- нии установить потенциальные раковые области.

В настоящее время все усилия направлены на улучшение точности диагностики при РПЖ для обеспечения большей уверенности, с которой врач и пациент будут принимать решение о вариантах лечения.

На современном этапе мпМРТ уже широко применяется в урологии, и ее включение в стандартный набор методик у пациентов с подозрением на РПЖ — объективная необходимость. Магнитно-резонансная томография (МРТ) признается прямым и неинвазивным методом для предварительной оценки наличия РПЖ. Сочетание анатомических изображений (высокое разрешение T2-взвешенных изображений) с функциональными методами визуализации, включая диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ), динамически контрастированную томографию (DCE) и МР-спектроскопию (то есть мпМРТ), значительно улучшает точность диагностики РПЖ, позволяя обнаруживать опухоль и ее локализацию. Многие исследователи сообщили, что у пациентов с повышенным уровнем ПСА и отрицательными систематическими биопсиями под ТРУЗИ-наведением — исследование МРТ повышает обнаружение РПЖ от 21 до 52%.

Достаточное количество серийных исследований указывают на важность использования МРТ/ультразвукового слияния при выполнении fusion-биопсии для активного наблюдения пациентов с РПЖ низкого риска. Уолтон Диас и др. сообщили о небольшой когорте пациентов, перенесших вначале систематические биопсии, а в последующем fusion-биопсию. Прицельная повторная биопсия привела к пересмотру гистологической шкалы Глисона и снижению степени злокачественности (GS менее 7) у 22% пациентов на основе только МРТ-ультразвукового слияния. Кроме того, Delongchamps и его коллеги продемонстрировали обнаружение рака в группе пациентов, имеющих fusion-биопсию, по сравнению с систематической 12-точечной ТРУЗИ-биопсией (76% против 33% пациентов, р = 0,0016). Результаты Рудь и других также подчеркивают, что более высокое подозрение МРТ поражения имеют большую склонность содержать РПЖ в прицельных биоптатах. Теперь не только по данным литературы, но и по собственному опыту мы можем говорить о том, что fusion-биопсии ПЖ позволяют существенно повысить выявляемость клинически значимых форм РПЖ и использование fusion-биопсии в клинической практике будет способствовать выработке оптимальной и индивидуальной тактики лечения пациентов с РПЖ.