Сердечный телемониторинг был создан для того, чтобы оценивать показатели сердечного ритма пациентов вне стационара.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ широко используется в различных клинических ситуациях для выявления сердечных аритмий, которые сложно зарегистрировать при стандартной ЭКГ. Точное и своевременное выявление аритмии определяет не только диагноз, но и проведение соответствующей терапии.

В 2017 году International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE) и Heart Rhythm Society (HRS) совместно создали документ по амбулаторному ЭКГ-мониторингу и внешнему сердечному мониторингу/телеметрии, регламентирующий структуру такого мониторинга в клинической практике и в научных работах.

Основными показаниями к длительному амбулаторному мониторированию ЭКГ служат:

• синкопе, одной из многочисленных причин которых могут быть нарушения ритма и проводимости сердца (брадикардия/тахикардия, паузы, АВ-блокады высоких степеней);

• ощущение пациентами перебоев в работе сердца (для уточнения их характера и частоты);

• боли в сердце и подозрение на ишемическую болезнь сердца;

• медикаментозная терапия нарушений ритма сердца (с целью оценки ее эффективности);

• криптогенные ишемические инсульты (необходимость исключения пароксизмальной формы фибрилляции / трепетания предсердий).

Отслеживать сердечный ритм можно с помощью широкого спектра устройств, включая амбулаторные носимые мониторы, имплантируемые регистраторы событий, кардиостимуляторы и кардиовертеры-дефибрилляторы.

Современные устройства для мониторирования ЭКГ легкие (200–300 г), незаметные, они способны непрерывно регистрировать ритм сердца, автоматически в режиме реального времени выявлять аритмию и осуществлять беспроводную передачу данных лечащему врачу. Некоторые устройства для амбулаторного мониторирования ЭКГ также позволяют одновременно с записью ЭКГ регистрировать и другие параметры: частоту дыхания, насыщение кислородом, температуру тела, артериальное давление и так далее.

Устройства подразделяются на аппараты, ведущие непрерывную запись ЭКГ в течение определенного времени, и так называемые event-рекордеры, в которых запись активируется либо самим пациентом («по требованию») при возникновении симптомов аритмии, либо автоматически самим прибором.

Event-рекордеры носят дольше, чем обычный холтеровский монитор ЭКГ, — до 30 дней, — поэтому они больше походят пациентам, у которых эпизоды аритмии бывают достаточно редко. Также регистраторы различаются по размерам, по продолжительности мониторинга ЭКГ (от нескольких часов до 30 дней), по количеству регистрируемых отведений (от 1 до 12), по способу получения информации (после окончания записи или в режиме реального времени), по наличию/ отсутствию возможности беспроводной передачи информации на специальные станции или непосредственно лечащему врачу.

Хотя «золотым стандартом» для диагностики нарушений ритма по-прежнему остается 12-канальный холтеровский монитор ЭКГ, появляется все больше портативных устройств для регистрации ЭКГ в условиях современной жизни.

К устройствам для длительной регистрации ЭКГ относится прибор японского производителя AATOS. Он весит всего 28 г и состоит из миниатюрного корпуса и трех электродов. Прибор способен регистрировать ЭКГ в течение суток (после чего требуется подзарядка батареи в течение часа).

Данные ЭКГ можно передать по bluetooth в телефон, а затем в аналитические центры (рис. 2). Из недостатков следует отметить наличие только одноканальной записи, необходимость периодической замены электродов, подзарядки батареи и снятия на время водных процедур. Процесс отправки данных может занимать до 15 минут.

Более современным вариантом являются ЭКГ-патчи (Zio Patch) — беспроводные мониторы со встроенными электродами, которые можно носить в течение 7–14 дней без необходимости снимать их в душе или при занятиях спортом (рис. 1). Однако получить заключение можно только после окончания периода записи и расшифровки специалистом.

Event-рекордеры не носят постоянно, а активируют путем нажатия специальной кнопки при возникновении неблагоприятных симптомов. Они способны записать короткий 1-канальный ЭКГ-фрагмент непосредственно в момент аритмии. В настоящее время эту функцию могут выполнять современные смартфоны, передавая результаты непосредственно лечащему врачу. Но такие девайсы хороши только при условии, если аритмия симптомная, а сам пациент в момент ее возникновения способен выполнить необходимый набор действий для ее записи и передачи в специальный центр / врачу.

Так называемые loop-рекордеры делятся на наружные (носимые как обычный холтеровский регистратор) и имплантируемые. И те, и другие способны записывать значимые как симптомные (запись «по требованию» активирует пациент), так и бессимптомные (автоматическое отслеживание аритмии и активация записи) ЭКГ-события, а также некоторое время (чаще несколько секунд или минут) регистрировать ЭКГ до события и сразу после него. Имплантируемые loop-рекордеры способны регистрировать аритмические события до 2–3 лет, что актуально среди пациентов с очень редкими эпизодами аритмии, страдающих синкопе или перенесших криптогенный инсульт.

Результаты исследования Locati E. T. et al. показали, что использование loop-рекордера в течение четырех недель у пациентов с синкопе неизвестной этиологии помогало поставить диагноз в 24,5 % случаев, а у пациентов с периодически возникающими сердцебиениями — в 71,6 % случаев.

BioMonitor 2 (Biotronic) относится к имплантируемым под кожу регистраторам для длительного амбулаторного мониторирования ЭКГ и помогает диагностировать различные нарушения ритма сердца (фибрилляцию предсердий, брадикардию, резкое замедление ритма, асистолию, частые желудочковые сокращения). Прибор Confirm RxTM ICM (Abbott) (рис. 3) также имплантируется под кожу и способен длительно мониторировать ритм сердца, выявляя пароксизмы фибрилляции предсердий и при этом не накладывая каких-либо ограничений на повседневную жизнь пациентов. Монитор осуществляет беспроводную передачу данных по bluetooth и далее в сеть Merlin.netTM Patient Care Network, к которой лечащий врач в режиме реального времени имеет доступ из любой точки мира.

Наиболее изученным имплантируемым loop-рекордером является Reveal LINQ (Medtronic, Minneapolis, MN), который для детекции аритмии использует как R-зубцы, так и программируемую дискриминацию волны P. Reveal LINQ изучался в исследовании XPECT, где чувствительность и специфичность выявления пациентов с ФП составили 96,1 % и 85,4 % соответственно.

ЭКГ по телефону

При выборе того или иного способа регистрации ЭКГ с целью выявления клинически значимой аритмии следует учитывать анамнез, характер и частоту возникновения аритмии или других связанных симптомов, диагностическую точность устройства, стоимость и, конечно, предпочтения пациента. Пожилому человеку важно подобрать устройство, обладающее максимально автономной работой и не требующее активного участия в процессе регистрации.

К новейшим технологиям амбулаторного мониторирования ЭКГ можно отнести обычные смартфоны с соответствующим программным обеспечением. Однако далеко не все девайсы, регистрирующие различные биометрические показатели, были изучены в клинических исследованиях и одобрены для использования в медицинских целях.

Современные мобильные устройства позволяют регистрировать ЭКГ с атипичных мест (например, ушной области), в сложных условиях (например, при погружении под воду), в течение длительного периода времени при отсутствии или минимальном раздражении кожных покровов, благодаря новым электродам (например, Nuubo, ZioXT и SEEQ).

Для мониторинга сердечного ритма с помощью смартфонов можно использовать специальные датчики. Примером может служить устройство Kardia Mobile (AliveCor, Mountain View, CA), одобренное FDA (Food and Drug Administration) и позволяющее регистрировать одноканальную ЭКГ достаточно высокого качества в любом месте и в любое время (см. рис. 4). Такую запись пациент может интерпретировать самостоятельно или передать врачу.

Тот же производитель недавно представил часы, способные регистрировать ЭКГ в течение 30 секунд и некоторые дополнительные параметры (АД, физическую активность и вес). Они также одобрены FDA и могут дифференцировать синусовый ритм и фибрилляцию предсердий (рис. 5).

Но надо понимать, что мобильные устройства и приложения, существующие на рынке в настоящее время, не могут полностью заменить классическое холтеровское мониторирование ЭКГ и предназначены скорее для ориентировочного выявления нарушений ритма сердца. Это объясняется меньшим количеством электродов, небольшим расстоянием между ними и их нетипичным расположением, низкой амплитудой регистрируемых комплексов (например, для ZioXT-патча). Так, Guzik P. с коллегами установили, что анализ вариабельности сердечного ритма существенно отличается при ХМ ЭКГ и при использовании мобильных технологий. Кроме того, мобильные ЭКГ-технологии на сегодняшний день практически не распознают работу имплантируемых устройств (ЭКС, ИКД, CRT), число которых постоянно растет.