Где неврологу обучиться УЗИ периферических нервов

1. Первые сообщения о возможности визуализации крупных нервных стволов периферических нервов появились в конце 80-х годов ХХ века. Развитие медицинских технологий позволило создать приборы для ультразвуковой диагностики высокого разрешения, что позволяет с большой точностью визуализировать периферические нервы. Однако в неврологической практике сонографические исследования чаще используются для оценки кровотока и сосудов головы и шеи. Только в последние десять лет отмечен интерес исследователей к оценке состояния при болезнях периферических нервов с помощью УЗИ. Следует сразу оговорить, что УЗИ предлагается в качестве дополнительного метода к таким высокоинформативным обследованиям, как ЭМГ и МРТ.

2. Когда неврологу полезна и необходима информация, получаемая при УЗИ периферических нервов?

1) Если результаты стандартных обязательных исследований не удовлетворяют общепринятым критериям, особенно есть необходимость дифференциального диагноза приобретенной хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП) и наследственной нейропатии. Сегодня известны отдельные сонографические изменения, характерные в большей степени для ХВДП или НМСН 1 типа. Обнаружение фокальных, асимметричных изменений нервов и сплетений может кардинально изменить первичный фатальный диагноз (например, БАС) на моторную мультифокальную нейропатию (ММН), которая относится к лечимым состояниям.

Отовсюду слышатся предложения о необходимости введения обязательного УЗИ периферических нервов при подозрении на болезнь мотонейрона. Все больше данных за то, что УЗИ нервов с большей достоверностью отражает эффективность использованного лечения, например, ВВИГ при ХВДП и ММН.

2) Когда необходимо точно установить место травмы нерва и определить, насколько сохранены его структуры. Это особенно важно при травмах плечевых сплетений у молодых людей, попавших в аварию. Выраженный болевой синдром в области плечевого сплетения с развитием атрофического пареза у спортсмена часто расценивается как травма, а на самом деле является результатом эпизода невралгической амиотрофии или острого воспалительного плексита. Хронические боли в области шеи и онемение кисти часто являются результатом синдрома верхней апертуры — компрессии нервных пучков лестничными мышцами. Во всех этих случаях УЗИ помогает установить уровень поражения и сократить время диагноза.

3) Нарушение функции периферических нервов и иннервируемых ими мышц может быть обусловлено развитием опухоли нерва. Визуализация опухоли и ее топография относительно окружающих тканей и структур с помощью УЗИ на этапе предоперационной подготовки является залогом успешного хирургического лечения. УЗИ при редких патологиях, например, при периневриномах периферических нервов, крайне информативно, так как позволяет быстро визуализировать большой объем тканей.

4) Уже ни у кого не возникает сомнений в роли УЗИ при констатации наличия туннельных невропатий нервов рук и ног. В первую очередь это касается синдрома карпального канала и сдавления нерва в области головки малоберцовой кости. Обнаружение сонографических изменений срединного нерва в области запястья с двух сторон или рецидив туннельного синдрома при дополнительных изменениях других нервов может натолкнуть врача на пересмотр диагноза и развернуть в сторону поиска наследственного заболевания. Оценка состояния связок и сухожилий перед хирургическим вмешательством в области анатомических каналов облегчает лечебную задачу хирурга.

5) Параллельная оценка сосудов и мышц при УЗИ периферических нервов существенно дополняет впечатление о состоянии пациента и может неожиданно позволить заподозрить наличие другого заболевания. Например, нередко описываются спонтанные мышечные сокращения, которые встречаются при болезнях мотонейрона. В этих случаях необходимо расширенное обследование больного.

На заре развития и внедрения метода УЗИ в клиническую практику ему обучались только специалисты по функциональной диагностике. Как только были продемонстрированы возможности метода для разных клинических дисциплин, встал вопрос об обязательном обучении врачей. Так, сегодня все больше и больше врачей-кардиологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, педиатров и неонатологов, ортопедов и травматологов уже владеют или хотят овладеть методами УЗ-диагностики.

Среди перечисленных специальностей есть и неврологи, но, как уже говорилось выше, считается, что в основном в неврологии сонографические исследования направлены на оценку сосудов головы и шеи. Сегодня в структуре болезней нервной системы до 50 % пациентов имеет патологию периферических нервов, что определяет снижение работоспособности и даже инвалидность. Причем обращает на себя внимание то, что большая часть патологии нервов обнаруживается у лиц молодого и, соответственно, активного и работоспособного возраста.

По данным ВОЗ, каждый год число травматических повреждений нервов увеличивается на 2 %, а ятрогенные травмы составляют до 20 % от всех повреждений периферических нервов! Это ставит вопрос о необходимости доступности такого простого в использовании способа оценки состояния периферических нервов, как УЗИ, тем более, что сегодня большинство медицинских учреждений укомплектованы аппаратурой достаточного уровня.

Проблема состоит в том, что для неврологов предложен ограниченный перечень программ дополнительного профессионального образования по ультразвуковой диагностике периферических нервов. Более того, можно сказать, что возможности обучиться диагностике периферических нервов в РФ практически нет.

Ниже мы размещаем таблицу, в которой приведены программы обучения неврологов ультразвуковой диагностике периферических нервов и учебные центры, реализующие их. Данные взяты на конец мая 2018 г. с официального ресурса Министерства здравоохранения РФ — Портала непрерывного медицинского и фармацевтического образования (https://edu.rosminzdrav.ru).

Широкие возможности по обучению УЗИ периферических нервов предоставляют зарубежные специалисты. В большинстве крупных медицинских университетов Европы и США предлагаются практические учебные курсы по данной тематике. Стоимость обучения за рубежом с учетом всех расходов на пребывание высока, что делает недоступным повышение квалификации для большинства врачей.

Многие врачи выбирают путь самообучения и погружаются в чтение специальной литературы, знакомятся с видеолекциями в интернете. При этом никогда нельзя быть уверенным в качестве предлагаемого материала. Без профессионального наставника, практической отработки навыка с постановкой руки, разборов клинических случаев и пребывания на рабочем месте в качестве стажера самообразование в конечном итоге оказывается неполным.

Нет сомнения в том, что УЗИ периферических нервов в ближайшее время войдет в неврологическую практику в качестве «золотого стандарта» оценки патологии периферических нервов. Это диктует необходимость того, чтобы образовательные учреждения РФ представили широкий выбор программ обучения для неврологов.