Гиперурикемия при артериальной гипертензии и сопутствующей патологии в реальной клинической практике

Гиперурикемия — повышенное содержание мочевой кислоты в крови — нередкая находка в клинической практике. В исследовании Prevalence of Gout and Hyperuricemia in the US General Population Yanyan Zhu и соавт. распространенность гиперурикемии составила 21,2% среди мужчин и 21,6% среди женщин в США. И в течение нескольких последних десятилетий специалисты отмечают ее неуклонный рост.

Гиперурикемия вызывает интерес со стороны врачей, которые рассматривают ее как состояние, ассоциированное с образом жизни, и ставят в один ряд с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД) и дислипидемией.

Мочевая кислота — конечный продукт метаболизма пуриновых оснований, входящих в состав нуклеотидов. К факторам риска повышения уровня мочевой кислоты (УМК) в сыворотке относят артериальную гипертензию (АГ), хроническую болезнь почек (ХБП), ожирение, избыточное употребление алкоголя, прием некоторых лекарственных препаратов (тиазидных и петлевых диуретиков и/или низких доз ацетилсалициловой кислоты, леводопы, циклоспорина, никотиновой кислоты), нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз), чрезмерное употреблении пищи, богатой пуринами (бобовые, красное мясо, субпродукты). В вышеперечисленных случаях рост УМК в плазме связан со снижением урикозурической функции почек. Кроме того, повышение УМК может быть обусловлено ее избыточным синтезом в организме при гематологических (лейкоз, полицитемия), онкологических заболеваниях, врожденных пороках сердца, лучевой болезни, патологии печени, а также некоторых генетических заболеваниях (врожденные ферментопатии).

Существует и обратная связь. В настоящее время гиперурикемию рассматривают в качестве фактора риска развития не только подагры, но и других заболеваний, особенно почек и сердечно-сосудистой системы, а также метаболического синдрома и сахарного диабета. По данным литературы, повышенный уровень мочевой кислоты в крови связан с риском развития и прогрессирования АГ, ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН). Причем речь в данном случае идет именно о бессимптомной гиперурикемии. Бессимптомная (асимптоматическая) гиперурикемия представляет собой состояние, сопровождающееся повышением уровня мочевой кислоты в крови при отсутствии симптомов организации кристаллов в каком-либо органе (без клинических признаков подагры). Гиперурикемия диагностируется при уровне мочевой кислоты в плазме крови 420 мкмоль/л (7 мг/дл) и более у мужчин и 360 мкмоль/л (6 мг/дл) и более у женщин. После 60 лет данные различия исчезают.

В исследовании Comorbidities of gout and hyperuricemia in the US general population: NHANES 2007–2008 было отмечено, что повышение УМК коррелировало с распространенностью сопутствующих заболеваний. Так, в группе с УМК≥10 мг/дл 86% пациентов имели ХБП 2-й и более стадии, у 66% была артериальная гипертензия, 65% страдали ожирением, 33% — сердечной недостаточностью, 33% имели СД, 23% в анамнезе перенесли инфаркт миокарда, а 12% — инсульт. Это значимо превышало показатели группы с УМК<4 мг/дл. К сожалению, в России подобной статистики не существует.

Наличие корреляционной связи между УМК и АГ установлено во многих исследованиях, однако работ, изучающих распространенность гиперурикемии на фоне АГ и сопутствующих состояний, практически нет. Наоборот, таких пациентов чаще исключали из наблюдения.

В феврале 2017 года венгерская фармацевтическая компания «ЭГИС» совместно с РООИ «Здоровье человека» запустила первую Всероссийскую наблюдательную программу по выявлению распространенности гиперурикемии у пациентов с АГ, протекающей на фоне метаболического синдрома, сахарного диабета и болей в суставах.

В задачу врачей, принимающих участие в исследовании, входила оценка у каждого пациента демографических, анамнестических и антропометрических данных, уровня артериального давления и наличия АГ в сочетании с указанными выше сопутствующими заболеваниями.

Кроме того, непосредственно на приеме проводилось измерение уровня мочевой кислоты с помощью портативного анализатора EasyTouch GCU и тест-полосок. Это уникальная система мониторинга, которая позволяет провести экспресс- анализ электрохимическим методом измерения и в течение 6 секунд получить необходимые данные.

В конце июня 2017 года скрининг был завершен. Обработка результатов и анализ данных проводились РООИ «Здоровье человека» с использованием программного комплекса SAS (Statistical Analysis System), который широко используется и является общепринятым в национальных и международных организациях.

«Доказано, что повышенный уровень мочевой кислоты ассоциирован с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. В этой связи очень важно знать о распространенности данного фактора риска среди различных групп пациентов. Эпидемиологическое исследование, инициированное в России компанией «ЭГИС», дает ценную информацию о частоте гиперурикемии при артериальной гипертензии, протекающей на фоне сахарного диабета, метаболического синдрома и болей в суставах. Полученные данные должны быть одинаково полезны и для врачей, и для населения», — комментирует актуальность настоящего исследования Давид Васильевич Небиеридзе, профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела профилактики метаболических нарушений НМИЦ профилактической медицины МЗ РФ, член президиума Российского медицинского общества артериальной гипертонии.*

В программе приняли участие 880 врачей и почти 10 000 пациентов из более чем 50 городов России. За период с июня по сентябрь 2017 г. исследователи проанализировали данные 9617 пациентов в возрасте от 30 до 80 лет, наблюдавшихся в 395 различных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). 43,42% обследованных составили мужчины (4176 человек) и 56,58% — женщины (5441 человек).

Выяснилось, что гиперурикемия наблюдалась у 63% женщин и 37% мужчин, принявших участие в проекте. У значительного количества пациентов были диагностированы избыточный вес (индекс массы тела, ИМТ, 25–29 кг/м2) или ожирение I степени (ИМТ 30–35 кг/м2): средний показатель индекса массы тела составил 29,44 кг/м2 у мужчин и 30,16 кг/м2 у женщин, что в обоих случаях превышает норму. Среди состояний, сопутствующих АГ на фоне высокого уровня УМК, чаще всего отмечались артралгии (70,51% случаев), метаболический синдром (49,9% случаев) и сахарный диабет (33,41% случаев). При этом процентное соотношение женщин преобладало во всех категориях.

Распределение участников наблюдения по возрасту показало, что повышенный УМК у пациентов, страдающих АГ в сочетании с сахарным диабетом, метаболическим синдромом и болями в суставах, преимущественно наблюдается в старших возрастных группах. Количество таких пациентов с возрастом увеличивается, а максимальный показатель (36,49%) пришелся на возраст от 60 до 69 лет, который исследователи классифицировали как пожилой.

Программа позволила выявить больных, которым требуется контроль УМК, изучить их профиль, а также выяснить, при каких сопутствующих АГ состояниях (метаболическом синдроме, сахарном диабете и болях в суставах) повышенный УМК встречается чаще всего. Благодаря полученным данным удалось также подобрать пациентам необходимую терапию. Кроме того, проект имел определенный образовательный характер и для населения, информируя о важности и возможностях контроля данного показателя при ряде сердечно- сосудистых заболеваний.

«В ходе исследования подтверждена связь гиперурикемии с артериальной гипертензией, метаболическим синдромом и сахарным диабетом, установлен масштаб проблемы, — отметил профессор Небиеридзе. — Результаты программы, показавшие частое выявление повышенного уровня мочевой кислоты при АГ, имеют важное практическое значение. В российских рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии определение уровня мочевой кислоты не входит в перечень обязательных исследований, поэтому результаты этой программы дают серьезное основание для постановки вопроса о включении определения уровня мочевой кислоты в перечень обязательных исследований при АГ. Тем более что в Европейских рекомендациях определение уровня мочевой кислоты входит в список обязательных исследований при АГ».

Простым и наиболее доступным в настоящее время на фармацевтическом рынке препаратом для контроля уровня мочевой кислоты является аллопуринол, который ингибирует ксантиноксидазу — ключевой фермент в синтезе мочевой кислоты. Еще один препарат, недавно появившийся на рынке РФ, — фебуксостат. Однако в конце 2017 года FDA выпустило предупреждение о его возможных неблагоприятных эффектах в отношении сердечно-сосудистых событий (инфарктов миокарда, инсультов, сердечной смерти) по сравнению с аллопуринолом. Медикаментозному лечению должна предшествовать диета с ограничением продуктов, богатых пуринами. И только в случае ее неэффективности при бессимптомной гиперурикемии прибегают к лекарственной терапии. 

В будущем возможно, что бессимптомная гиперурикемия из простого предиктора риска развития и прогрессирования многих серьезных заболеваний и состояний перейдет в разряд целей лечения пациентов с четко установленными уровнями, до которых ее необходимо будет снижать при той или иной патологии.

*Первая публикация данного интервью осуществлена в журнале «Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии» No 13 (6) 2017