С жалобами на головные боли врачи-педиатры встречаются очень часто. Однако возможности диагностики и лечения по многим объективным причинам в данном случае ограничены. Какую тактику лучше выбрать врачу в борьбе с этой серьезной проблемой? Нина Владимировна Латышева. К.м.н., невролог, доцент кафедры нервных болезней ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Клиника головной боли и вегетативных расстройств академика Вейна.         Головная боль становится серьезной проблемой не только для взрослых. Подросткам она мешает нормально учиться, заниматься спортом и готовиться к поступлению в высшее учебное заведение. С малышами все еще труднее – чаще всего они не могут описать свои ощущения, поэтому постановка диагноза существенно усложняется. Кроме того, в педиатрической практике разрешен к использованию крайне ограниченный пул лекарственных препаратов, что еще больше затрудняет работу врачей-педиатров. У детей разного возраста, так же как у взрослых, самые частые формы головной боли — мигрень и головная боль напряжения. Более половины взрослых людей указывают на то, что первый приступ мигрени у них произошел в детстве – в возрасте не старше 15 лет. При этом у многих детей мигрень может начаться даже ранее 5 лет. Именно поэтому это заболевание у детей на самом деле встречается на-много чаще, чем принято считать: ведь у многих, особенно у мальчиков, она начинается в дошкольном или раннем школьном возрасте. Мигрень у детей протекает в целом так же, как у взрослых. Однако у детей чаще наблюдается двусторонняя боль, а сам приступ может быть более коротким, чем у взрослых, — менее 4 ч. До начала классических приступов с болью у ребенка могут быть предвестники мигрени, особенно если ей страдает в семье кто-то из взрослых. Можно ожидать начало классической мигрени через несколько лет, если у ребенка наблюдается:

• циклическая рвота. Приступы сильной тошноты и рвоты, повторяющиеся с определенной периодичностью, длительностью от 1 ч до 5 дней. В течение 1-го часа рвота происходит, как правило, не менее 4 раз. При этом обязательна консультация гастроэнтеролога для исключения других причин рвоты у ребенка;
• периодическая боль в животе. Приступы болей в животе умеренной и высокой интенсивности продолжительностью от 1 до 72 ч, возможны также тошнота и рвота. Боль обычно локализуется в середине живота и вокруг пупка. Боль часто сопровождается бледностью, потливостью, отсутствием аппетита. В случае болей в животе как предвестников мигрени гастроэнтерологическая патология отсутствует;
• доброкачественное пароксизмальное головокружение. Повторяющиеся короткие приступы головокружения, начинающиеся без предупреждения и заканчивающиеся спонтанно через несколько минут. При обследовании у невролога и отолариноголога не выявляется никаких отклонений в здоровье ребенка. Приступы головокружения могут протекать с тошнотой и рвотой. Во время некоторых приступов головокружение может сопровождать- ся пульсирующей головной болью;
• доброкачественный пароксизмальный тортиколлис. Периодический наклон головы, иногда с легким ее поворотом, может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Тортиколлис может сопровождаться рвотой, бледностью, раздражительностью и атаксией (у детей более старшего возраста).

У детей во время приступа мигрени чаще всего портится настроение, они испытывают тошноту, головную боль, часто двустороннюю. Иногда приступу может предшествовать аура, хотя это наблюдается несколько реже, чем у взрослых. Если головная боль возникла в первый раз или приступы начались лишь недавно, необходимо обратиться к педиатру или детскому неврологу. Признаки мигрени невозможно увидеть ни на одном обследовании, диагноз ставится только по клиническим характеристикам приступа. Поэтому маленького ребенка нужно подробно расспросить или даже попросить его нари- совать свою боль. У подростков мигрень встречается еще чаще, чем у маленьких детей. У многих девочек она начинается после 13–14 лет и протекает обычно так же, как у взрослых. Поэтому в этом возрасте поставить диагноз, а значит, и предложить адекватную помощь намного легче. Большинство препаратов (как обезболивающих, так и предназначенных для профилактики мигрени) не тестировались у детей, а некоторые из них вообще запрещены для применения в педиатрической практике. Поэтому при назначении лечения необходимо соблюдать осторожность. Например, детям не старше 12 лет нельзя принимать аспирин. Вместо этого для обезболивания используется ацетаминофен (парацетамол, панадол) или ибупрофен (нурофен «Миг»). Детям старше 14 лет для уменьшения тошноты можно принимать метоклопрамид (церукал). Также крайне полезно проинформировать учителей в школе и школьную медсестру о том, что ребенок страдает мигренью. Это поможет ему избежать непонимания со стороны школьного персонала и других учеников. Если у ребенка приступы мигрени интенсивные, сопровождаются тошнотой или рвотой, то ему необходимо принимать лекарства. Но некоторым детям достаточно отдохнуть в темной тихой комнате, а для этого также необходима поддержка школьной медсестры и учителей. Кроме того, очень важно помнить: лекарства для купирования приступа мигрени должны приниматься в самом начале приступа. Сон — самое лучшее лекарство от голов- ной боли у детей. Также полезно дать ребенку поесть (особенно сладкое) и попить. При необходимости нужно начать с 1/2 или целой таблетки парацетамола или ибупрофена. Эти препараты существуют также в виде суспензии. Если приступ разворачивается и появляется сильная тошнота, можно принять церукал. В том случае, если приступы мигрени очень тяжелые, детям старше 12 лет можно с осторожностью дать суматриптан (особенно в виде спрея). Доза суматриптана (в таблетках) должна быть уменьшена соответственно весу ребенка (доза для взрослых составляет 50 мг). Если головная боль стала частой и ребенок вынужден принимать обезболивающие препараты чаще 2 раз в неделю, необходимо обратиться к врачу и рассмотреть воз- можность лекарственного профилактического лечения. Целый ряд препаратов для уменьшения количества приступов мигрени разрешен для приема детям. Если лекарственное лечение требуется, в детском возрасте можно применять:

• бета-блокаторы — пропранолол 2–4 мг/кг/сут, метопролол 2–6 мг/кг/сут (начиная с 6 лет);
• топирамат 2-3 мг/кг (с 2 лет);
• амитриптилин 10–25 мг/сут (с 6 лет);
• вальпроат натрия 250 мг 2 р/сут.

Так же, как у взрослых пациентов, у детей всегда необходимо выявить причину учащения головной боли. Только в этом случае появится возможность минимизировать прием ненужных лекарственных препаратов и достичь максимального лечебного эффекта. Для профилактического лечения мигрени у детей лучше предпочесть нелекарственные методы. Например, эффективность биологической обратной связи у детей более высокая, чем у взрослых. Модификация образа жизни и управление провокаторами приступов имеет ключевое значение. При частой головной боли необходимо начать вести дневник. В педиатрической практике особенно важ- но соблюдение следующих правил для того, чтобы максимально избегать провокаторов приступов мигрени у ребенка:

• необходим режим сна – ребенку желательно ложиться спать и вставать примерно в одно и то же время каждый день, включая выходные;
• очень важны занятия спортом, фитнесом, гимнастикой — это снижает уровень стресса, тревоги, улучшает на- строение и позволяет контролировать вес (все эти факторы — факторы риска учащения приступов мигрени);
• ребенок должен питаться регулярно и не пропускать приемы пищи, потому что снижение уровня глюкозы в крови может привести к развитию приступа мигрени;
• нужно снизить количество кофеина, которое получает ребенок. Желательно употреблять не более 1 чашки газированных напитков в день;
• дети и подростки должны получать достаточное количество жидкости, особенно в летнее время.

Головная боль напряжения у детей - в чем отличие?

Другая частая причина головной боли у детей — головная боль напряжения. Долгое сидение за столом во время занятий в школе и дома, работа за компьютером в неудобной позе, а также эмоциональный стресс приводят к напряжению мышц и головной боли напряжения. Головная боль напряжения всегда двусторонняя. Боль давящая и несильная при головной боли напряжения не бывает без тошноты. Часто она начинается во время занятий в школе. При головной боли напряжения лучше не принимать обезболивающие. В этом случае ребенку необходимы движение или прогулка. Эффективны также отдых и сон. Ребенку необходимо организовать подвижный досуг — прогулки после учебы или занятия спортом. Также важно обратить внимание на правильную позу за столом — ведь сидение в неудобной позе ча- сто приводит к болям в шее и появлению/ учащению головной боли напряжения. Что провоцирует головную боль у детей? Несмотря на то что головная боль достаточно широко распространена у детей, частой она быть не должна. Если у ребенка наблюдается учащение мигрени или головной боли напряжения, необходимо обратиться к врачу. Нередко у детей, особенно в подростковом возрасте, причиной учащения головной боли становятся стресс и высокие учебные нагрузки. Проблемы в общении с друзьями, повышенная эмоциональность и большие нагрузки в школе, а также приближение выпускных экзаменов — все это может привести к учащению мигрени и головной боли напряжения. Кроме того, занятия в школе часто про- ходят за неудобной партой, дома многие дети продолжают сидеть за столом и работать за компьютером. Недостаточная подвижность и умственное напряжение у многих детей провоцирует головные боли, особенно в более старших классах. Также нужно иметь в виду, что в детском и подростковом возрасте причиной резкого учащения головной боли может быть дебют психического заболевания, например первый эпизод депрессии.