Тестостерон — стероидный половой гормон, относящийся к андрогенам. В сознании большинства населения он ассоциируется исключительно с половой функцией, в частности с либидо. Однако его значение для организма и мужчин, и женщин значительно шире. Это было показано в многочисленных исследованиях, которые, впрочем, долгое время проводились преимущественно среди мужчин. В последние годы ученые наконец обратили внимание и на функции этого гормона в организме женщин, и «перевес» количества публикаций в базе PubMed в пользу первых нивелировался (за последние 5 лет — 3 482 и 3 028 статей соответственно).

ОТКРЫТИЕ ТЕСТОСТЕРОНА

Исторические предпосылки любого открытия чрезвычайно интересны, и открытие тестостерона не является исключением. Еще Аристотель (384–322 до н. э.) обратил внимание на последствия удаления яичек у животных и человека. Эту операцию в средние века широко использовали для воспитания послушных слуг и рабов, в препубертате — для формирования сопрано и альтовых голосов у мужчин и даже для лечения некоторых заболеваний (проказы, эпилепсии, подагры, приапизма и безумия), что отражает уровень знаний (или, скорее, недостаток знаний) соответствующей эпохи.

В конце XIX века в медицине появилось такое направление, как органотерапия (или ксенотрансплантация), основоположником которого стал французский физиолог Ш.-Э. Браун-Секар (1817–1894). В 1889 г. он писал в журнале Lancet, что подкожное введение экстракта из яичек морских свинок и собак (современники иронично называли его «эликсир Брауна-Секара») приводит к омоложению и продлению жизни человека, утверждая это на основании автоэксперимента, который ученый выполнил в возрасте 72 лет. Этот метод вызвал настоящий ажиотаж в обществе.

12 июня 1920 г. Серж Воронофф (1866–1951), французский хирург русского происхождения, выполнил первую операцию по пересадке половых желез обезьяны человеку. В дальнейшем (в 1920–30‑х гг.) он пересаживал своим пациентам щитовидные и половые железы — порядка 500 операций во Франции, а также огромное их количество в клиниках Алжира, США, Швейцарии. Свои результаты он опубликовал в работе «Исследование о старости и омоложении методом пересадок». Однако ксенотрансплантация оказалась мифом — впоследствии было доказано, что такая «терапия» не более эффективна, чем плацебо.

В 1935 году Эрнст Лакер (1880–1947) с соавт. при поддержке компании Organon (Нидерланды) выделил фактор, содержащийся в яичках, и опубликовал основополагающую статью «О кристаллическом мужском гормоне из яичек», где был введен термин «тестостерон». В том же году Адольф Бутенандт (1903–1995) и Леопольд Ружичка (1887–1976) разработали и опубликовали метод лабораторного приготовления синтетического тестостерона (Нобелевская премия по химии 1939 г.). После этого представители фармацевтической промышленности и академических организаций объединились, чтобы заменить «органотерапию» правильной заместительной гормональной терапией.

ФУНКЦИИ АНДРОГЕНОВ В ОРГАНИЗМЕ МУЖЧИН И ЖЕНЩИН

Сегодня многочисленные функции андрогенов в организме человека хорошо описаны. Они включают анаболическое действие (накопление белка), распределение и использование энергии, потенцирование роста и развития, поддержание гомеостаза (в совокупности с глюкортикоидами), модуляцию иммунного ответа, зависимого от пола, синтез эстрогенов, гендерную дифференциацию, межличностное общение и сигнализацию (феромоны), поведение, направленное на репродукцию, половые реакции.

Установлена также роль тестостерона в социальном взаимодействии — он способствует мотивации человека к высокому социальному статусу, определяя потребность к действию, доминирующее поведение, демонстративное потребление, конкуренцию (соревнование), высокую стрессоустойчивость, уменьшение страха и поощрение риска. Органы, секретирующие андрогены, это не только семенники (у мужчин) и яичники (у женщин), но и надпочечники, кожа, жировая ткань и даже головной мозг (нейростероидогенез).

Уровень тестостерона в норме: у взрослых мужчин — 800–1200 нг/дл, у женщин — 100–200 нг/дл. При этом начиная с 30 лет уровень тестостерона у мужчин падает приблизительно на 1 % в год, а у женщин в возрасте 40 лет уменьшается до 50 %.

СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ И ДИСФУНКЦИЯ У ЖЕНЩИН

Долгое время в нашей стране обсуждение женской сексуальной функции являлось табу. Об этом красноречиво говорит выступление представительницы Комитета советских женщин в ходе телемоста Ленинград — Бостон «Женщины говорят с женщинами» (эфир 17 июля 1986 г., ведущие — Владимир Познер и Фил Донахью), которая сказала: «Секса у нас нет, и мы категорически против этого! (Смех). У нас есть любовь». Впрочем, и сегодня об этом не принято говорить открыто, даже в профессиональной среде, о чем не менее красноречиво свидетельствует количество публикаций за последние 10 лет по теме «сексуальная функция женщин»: в PubMed опубликовано 11 558 зарубежных статей, в E-Library — 33 отечественных.

Согласно DSM‑5 («Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», 5‑е издание), сексуальные дисфункции представляют собой гетерогенную группу расстройств, которые обычно характеризуются клинически значимым нарушением способности человека реагировать сексуально или испытывать сексуальное удовольствие. Традиционное описание цикла сексуальной реакции было разделено на четыре фазы: желание (либидо), возбуждение, оргазм и разрешение. Эта схема не может последовательно применяться к сексуальной реакции каждого пациента, так как у многих фазы могут различаться по последовательности, перекрываться, повторяться или отсутствовать во время некоторых или всех сексуальных контактов. Кроме того, субъективное удовлетворение сексуальным опытом может не требовать достижения всех фаз реакции, включая оргазм.

Количество женщин, предъявляющих жалобы сексуального характера, по данным исследований, проведенных в США, составляет не менее 40 % (по другим данным до 63 %). Сексуальная дисфункция чаще встречается у женщин (43 %), чем у мужчин (31 %), и связана она с различными характеристиками, включая возраст, уровень образования и др.

Классификация сексуальных расстройств у женщин включает пять признаков: расстройство либидо (низкое желание), расстройство сексуального возбуждения (низкое возбуждение), снижение лубрикации (низкое увлажнение), генитотазовая боль/расстройство пенетрации (сексуальная боль, диспареуния) и расстройство оргазма (оргазмическая дисфункция, неспособность достичь оргазма). Перечисленные признаки, а также показатель общей удовлетворенности используются в опроснике FSFI. Это индекс женской сексуальной функции, включающий вопросы, объединенные в 6 доменов, который широко применяется при диагностике соответствующих нарушений. Следует помнить, что женская сексуальная дисфункция диагностируется лишь тогда, когда любой из этих симптомов приводит к личному дистрессу. Чтобы поставить диагноз женской сексуальной дисфункции, необходимо определить наличие дистресса при длительности большинства симптомов не менее 3 месяцев как минимум в 75 % сексуальных контактов. Наличие отдельных симптомов сексуальной дисфункции встречается чаще, чем личный дистресс (например, в исследовании Worsley R. et al. низкое либидо встречалось у 69 % обследованных, личный дистресс среди этих же пациенток — у 40 %) (Worsley R, 2017).

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕКСУАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ ЖЕНЩИН

На частоту сексуальной дисфункции по показателю FSFI (26,6 балла и менее) оказывают влияние целый ряд заболеваний и состояний, таких как гиперпролактинемия (88 %), ожирение (52 %), хроническая тазовая боль (68 %), пролапс органов малого таза (65 %). Доля женщин с сексуальной дисфункцией достигает 89 % при стрессе и тревоге.

В систематическом обзоре (135 исследований из 41 страны) были определены стабильно значимые факторы риска женской сексуальной дисфункции: плохое физическое и психическое здоровье, стресс, проблемы с мочеполовой системой, калечащие операции на женских половых органах, неудовлетворенность отношениями, сексуальное насилие и религиозность. Стабильно значимые защитные факторы включали: более старший возраст при вступлении в брак, физические упражнения, регулярное интимное общение, наличие положительного «образа тела» и половое воспитание. Однако некоторые факторы, такие как возраст, образование, занятость, частота половых контактов, раса, употребление алкоголя, оказывали неясное влияние (McCool-Myers M, 2018). Такой социальный фактор, как гендерное неравенство, оказывает существенное влияние на показатели сексуального функционирования женщин — в странах с гендерным неравенством частота удовлетворенности была в среднем на уровне 57 %, а при наличии равенства — 78 % (Laumann EO, 2006).

Статус перехода в постменопаузу оказывает независимое влияние на изменения в сексуальной жизни и трудности с половым актом.

Половая функция является одной из основных составляющих качества жизни женщин, отражая их биологическое, эмоциональное и социальное благополучие (Nwagha U, 2014).

РАССТРОЙСТВО ЛИБИДО

Наиболее часто женщины предъявляют жалобы на расстройство либидо. Если у женщин старше 40 лет отмечается более высокая распространенность сексуальных дисфункций (80 %) по сравнению с женщинами до 40 лет (20 %), то разница в частоте нарушений либидо существенно ниже (38 и 24 % соответственно). Известный австрийский психоаналитик Зигмунд Фрейд (1856–1939) так поясняет, что такое либидо: «Факт существования сексуальных потребностей у людей и животных выражается в биологии “половым инстинктом”, по аналогии с пищевым инстинктом, мотивируемым голодом. “Сексуальный голод” наука обозначает словом “либидо”».

В ряде исследований было показано, что женщины с низким либидо имеют более низкие уровни андрогенов (тестостерона и дегидроэпиандростерона) по сравнению с группами того же возраста, и они коррелируют с индексом FSFI. Однако не все авторы согласны с этим выводом, поскольку не выявлено клинически значимых взаимосвязей между наличием низкого балла для любого домена FSFI и низким уровнем общего или свободного тестостерона, ДГЭА или андростендиона в сыворотке крови. Утверждается, что потеря либидо у здоровых женщин может быть связана с проблемами в отношениях с партнером, депрессией, психосоциальными факторами и сексуальной дисфункцией у партнера, но не с андрогенным статусом. Показано, что уровни андрогенов слабо связаны с сексуальным функционированием, но демонстрируют тесную связь с физическими характеристиками, такими как масса тела, окружность талии, и с метаболическим синдромом у женщин в перименопаузе.

Критически важными гормональными предикторами сексуальной мотивации в естественных менструальных циклах считаются эстрадиол и прогестерон (рис.), которые способствуют модуляции сексуального желания в зависимости от фазы менструального цикла: женщины испытывают более высокий уровень сексуального желания во время овуляции при максимальном уровне эстрадиола и минимальном — прогестерона. Преувеличение роли тестостерона в сексуальном функционировании женщин подтверждается и тем, что у женщин с гиперандрогенизмом, например, при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) или с врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН) не наблюдается гиперсексуальности. Напротив, риск сексуальной дисфункции у женщин с СПКЯ на 32 % выше по сравнению с пациентками без СПКЯ (Loh HH, 2020), у женщин с ВДКН — в 2 раза выше по сравнению с пациентками без нее (Krysiak R., 2016). Гиперсексуальность относится к клиническому диагнозу, используемому психиатрами и для описания внезапного увеличения сексуальной активности, сексуальных позывов или чрезвычайно частой сексуальной активности. Она может быть первичным состоянием или симптомом основного заболевания. Таким образом, роль андрогенов в женском сексуальном желании остается неясной.

В то же время низкий уровень тестостерона у женщин (ниже 100 нг/дл) оказывает влияние на другие функции: репродуктивную (нерегулярные менструальные циклы, сухость влагалища, снижение фертильности, изменения в тканях молочной железы) и общее состояние (медлительность, мышечная слабость, усталость, нарушения сна, увеличение веса, потеря плотности костной ткани/остеопороз, истончение волос).

РАССТРОЙСТВА ЛУБРИКАЦИИ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ

Влияние сухости влагалища на межличностные отношения, качество жизни, повседневную деятельность и сексуальную функцию может быть значительным, но его часто недооценивают. Уменьшение или отсутствие естественной смазки (вплоть до вульвовагинальной атрофии — ВВА) является одной из часто встречающихся сексуальных проблем в репродуктивном возрасте, причины которой многочисленны и включают кормление грудью, гиперпролактинемию, стресс, диабет, воспалительные заболевания кишечника, хроническую сердечную недостаточность и рассеянный склероз, а также ятрогенные причины, такие как использование антиэстрогенов и антидепрессантов (Edwards D, 2016). Вариантом для улучшения сексуальной функции могут быть вагинальные смазки (лубриканты) и увлажняющие средства.

Смазочные средства можно использовать при сексуальных контактах (уменьшают сухость и дискомфорт, обеспечивая кратковременное облегчение сухости влагалища и диспареунии), а увлажняющие — для контроля симптомов ВВА (предназначены для ежедневного использования в первую очередь для уменьшения сухости влагалища, чтобы обеспечить комфорт и долгосрочные преимущества).

Рекомендации по выбору лубрикантов и увлажнителей. Имеется широкий спектр лубрикантов, которые вводятся во влагалище и наносятся на вульву (при необходимости — и на пенис партнера) перед сексуальным контактом. Они действуют быстро, обеспечивая кратковременное облегчение сухости влагалища и связанной с этим боли при половом контакте.

Вагинальные увлажнители предназначены для негормонального облегчения сухости влагалища (в том числе при ВВА), регидратируют сухую слизистую ткань и кожу, прилипают к слизистой оболочке, имитируя естественные вагинальные выделения. Они применяются регулярно — от ежедневного использования до 1 раза в 2–3 дня. Частота их использования прямо пропорциональна тяжести симптомов (то есть чем тяжелее симптомы, тем чаще применяются), а действие длится 2–3 дня в отличие от смазывающих средств. Согласно рекомендациям ВОЗ, осмоляльность смазки не должна превышать 380 мосм/л, чтобы свести к минимуму любой риск повреждения эпителия; однако, поскольку большинство коммерчески доступных препаратов значительно превышают это значение, верхний предел установлен в 1200 мосм/л, что считается приемлемым. Более высокая осмоляльность лубрикантов в значительной степени коррелирует с повышением раздражения слизистой оболочки (жжение, покраснение и зуд) и повреждением тканей. Для поддержания осмоляльности смазки менее1200 мосм/л ВОЗ рекомендует, чтобы концентрация глицерина не превышала 9,9 % массовой доли, а концентрация пропиленгликоля (или смеси гликолей) — 8,3 %. У здоровых взрослых нормальные диапазоны pH влагалища и прямой кишки составляют 3,8–4,5 и ~7,0 соответственно, поэтому оптимальные потребности для вагинального и ректального полового акта не могут быть обеспечены одним лубрикантом. Некоторые консерванты и микробициды, входящие в состав лубрикантов, связаны с негативным воздействием на слизистую влагалища и повышением восприимчивости к патогенным микроорганизмам (наноксинол‑9, хлоргексидин, парабены), а также могут значительно ухудшить подвижность сперматозоидов даже в очень низких концентрациях (глицерин, ноноксинол‑9 при осмолярности выше 600 мосм/л и рН ниже 6,0) (Edwards D, 2014).

Терапия местными эстрогенами является наиболее эффективным методом лечения умеренных и тяжелых симптомов, связанных с ВВА (см. «Вульвовагинальная атрофия и диспареуния», с. 8). Местное применение эстрогена и лубрикантов рекомендуется в разное время дня, так как всасывание эстрогена может быть затруднено, если его наносить сразу после использования лубриканта. Также рекомендуется отложить половой акт как минимум на час после применения эстрогена.

СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ И КОНТРАЦЕПЦИЯ

Еще в 2007 г. Jenny A. Higgins и Jenifer S. Hirsch обратили внимание на «дефицит удовольствия», то есть отсутствие изучения влияния сексуального удовольствия на репродуктивное здоровье женщин и контрацепцию. Они отметили, что в обществе имеет место обесценивание женской сексуальности, недостаточно знаний о том, как контрацептивы влияют на сексуальную функцию женщин, а революционные аспекты контрацепции в отношении сексуальности недооцениваются. Влияние противозачаточных средств на сексуальное удовольствие и, следовательно, на их выбор не подвергалось исследованиям даже во время разработки новых продуктов. Лишь в одном исследовании было показано, что женщины считали «отсутствие помех сексуальному удовольствию» очень важной характеристикой контрацепции, причем так же часто, как и мужчины. В более поздней работе Higgins J.A. с соавт. отмечена также недостаточность знаний о «сексуальной приемлемости контрацепции» с точки зрения биологических изменений, социальных и психологических факторов, которые могут формировать сексуальность. Спустя 15 лет, в 2022 г., Caruso S. с соавт. отмечают те же проблемы и недостаток исследований для их решения. Тем не менее то немногое, что уже сделано нашими зарубежными коллегами в этом направлении, следует принять к сведению и взять в свой арсенал медицинской помощи.

ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ НА «ОБРАЗ ТЕЛА», ЛИБИДО И ВОЗБУЖДЕНИЕ

«Образ тела» определяется как ментальная картина своего тела (отношение к физическому «Я», внешнему виду и состоянию здоровья), на которую оказывают влияние лишний вес и ожирение, гирсутизм и акне, нарушение менструального цикла и бесплодие. По данным систематического обзора и метаанализа 23 статей, акне оказывает существенное влияние на самооценку, качество жизни, тревогу, депрессию и стресс (Almutawa Y.M., 2023). Аналогичные показатели демонстрируют и пациентки с идиопатическим гирсутизмом и ожирением: в метаанализе 90 статей отмечается, что негативное восприятие «образа тела» часто приводило к снижению полового влечения, лубрикации и оргазма (Koneru A., 2019).

Снижение либидо является наиболее частым симптомом среди женщин, использующих комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Это приводит к моральным и физическим страданиям в паре, дисгармоничным бракам и разводам: по мнению Anise B. (2005), до 40 % разводов происходят из-за сексуальной неудовлетворенности. Снижение либидо является одной из наиболее частых причин в структуре отказов от использования КОК и составляет 47 % (Sanders S.A., 2001).

В сообщениях прошлых лет влияние КОК на либидо отрицалось, однако в настоящее время такое влияние признается большинством авторов. Так, в двух исследованиях с участием 3740 и 566 женщин частота снижения либидо наблюдалась у 41 и 53% соответственно (для сравнения: среди пользовательниц негормональных контрацептивов — 12 и 20 % соответственно) (Caruso S., 2022; Butt MR, 2019).

В заявлении Европейского общества сексуальной медицины (ESSM, 2019) отмечается, что влияние КОК на патофизиологические механизмы, приводящие к снижению желания и вульвовагинальной атрофии, остается неясным (Espada N.M., 2019). В документе также указывается, что КОК могут положительно влиять на сексуальность за счет преодоления страха нежелательной беременности, улучшения менструального цикла (регулярность, уменьшение менорагии), устранения болезненности (при эндометриозе и дисменорее), повышения самооценки у женщин с гиперандрогенией (снижение акне, гирсутизма). Однако эксперты подчеркивают, что все КОК снижают уровень андрогенов независимо от дозы эстрогена и типа прогестина и вызывают уменьшение частоты оргазмов. Снижение андрогенов при приеме КОК объясняется двумя механизмами: 1) КОК повышают уровень глобулина, связывающего половые гормоны, что снижает уровень свободного тестостерона; 2) КОК подавляют продукцию андрогенов яичниками. Таким образом, все КОК являются антиандрогенными, хотя некоторые препараты (в зависимости от конкретного прогестина) действуют в большей степени, чем другие.

Исследования также показали, что снижение сексуальной функции у женщин наиболее тесно связано со снижением уровня эстрогена. Важным аспектом в выборе КОК является то, что меньшие концентрации эстрогенов в монофазных КОК могут привести к меньшему количеству вагинальной смазки и даже к вульвовагинальной атрофии (из-за снижения активации рецепторов половых стероидов в случае относительного недостатка эстрогенов), уменьшению толщины половых губ, вестибулярным болям (при приеме КОК более двух лет или начале использования в юном возрасте) (Burrows L.J., 2012). Отрицательные эффекты КОК на женскую сексуальность могут оказать также прорывные кровотечения.

КОРРЕКЦИЯ СЕКСУАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ КОК

В настоящее время недостаточно доказательств, чтобы составить четкий алгоритм лечения сексуальной дисфункции, вызванной КОК. Предлагается три варианта стратегий (de Castro Coelho F., 2019):

• переход на другие КОК — с натуральными эстрогенами, либо содержащие левоноргестрел, или гестоден, или дроспиренон, либо с более высокими дозами этинилэстрадиола (трехфазные);

• переход на неоральные формы гормональных контрацептивов (вагинальное контрацептивное кольцо, пластырь, внутриматочная система с левоноргестрелом, имплантат этоногестрела, медь-содержащие ВМС);

• негормональные методы.

Вероятность влияния современных КОК на сексуальную функцию диктует необходимость наблюдения за этими показателями, особенно при длительном применении. Контроль менструального цикла, массы тела, акне, сухости влагалища, диспареунии, определяющих «образ тела», сексуальную функцию и качество жизни, можно успешно поддерживать с помощью индивидуального выбора гормональной контрацепции.

ВЛИЯНИЕ МЕНОПАУЗЫ НА СЕКСУАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ

По данным метаанализа 95 исследований, распространенность сексуальной дисфункции у женщин в перименопаузе составляет 41 % (McCool M.E., 2016). Постменопаузальный статус был связан с более низкими показателями сексуальной функции и тяжелыми симптомами менопаузы (Ornat L., 2013). 80 % женщин испытывают значительную сухость влагалища и низкое половое влечение и сообщают о дистрессе в отношениях со своим партнером после хирургической менопаузы (Nappi R.E., 2009). В обсервационном исследовании, проведенном с участием 210 женщин в возрасте от 45 до 55 лет, показано, что использование менопаузальной гормональной терапии не связано с изменением сексуальной функции или снижением риска сексуальной дисфункции (Nowosielski K., 2020).

Mishra G. с соавт. (2006) отметили, что основным фактором риска сексуальной дисфункции была сухость влагалища. Показатели распространенности сухости влагалища из-за вульвовагинальной атрофии (ВВА) или генито-уринарного менопаузального синдрома различаются, но примерно 15 % женщин в пременопаузе и до 57 % в постменопаузе испытывают это состояние. Опрос, проведенный среди 3046 женщин в постменопаузе, показал, что наиболее распространенными симптомами являются сухость (55 % участниц), диспареуния (44 %) и раздражение (37 %); эти симптомы влияли на получение удовольствия от секса более чем у половины (59 %) участниц (Kingsberg S.A., 2013).

К вариантам лечения ВВА в постменопаузе относятся вагинальные лубриканты и увлажнители, вагинальный эстроген (эстриол) и дегидроэпиандростерон, системная гормональная терапия и агонист/антагонист эстрогена оспемифен (при диспареунии) (NAMS, 2020) (табл.). В зарубежных исследованиях изучается возможность и безопасность применения препаратов, содержащих тестостерон.