Гранулема Майокки

Микозы регулярно встречаются в практике педиатра и дерматолога, однако глубокие микозы — явление довольно редкое. Предлагаем вниманию коллег клинический случай одной из форм глубокого микоза кожи — гранулемы Майокки (ГМ), развившейся у ребенка 5 лет на коже лица на фоне нерациональной местной иммуносупрессивной терапии.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 

В отделение дерматологии научноклинического центра № 2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» поступил мальчик (2 года и 4 месяца) c рецидивирующими высыпаниями на лице. В возрасте одного месяца педиатром установлен предварительный диагноз «атопический дерматит» (АтД), другие заболевания родители отрицают. Получал терапию топическими глюкокортикостероидами (ТГКС), ингибиторами кальциневрина и эмолентами с положительным эффектом. Однако через некоторое время возник рецидив в виде пустул на эритематозном фоне в области левого века со слабоинтенсивным зудом. Педиатр расценил данные изменения как рецидив АтД и назначил мазь с гидрокортизоном и натамицином, при использовании которой состояние ухудшилось (нарастание эритемы и усиление зуда). Учитывая отрицательную динамику, произвели смену терапии на топический пиритион цинка. На фоне проводимого лечения высыпания частично регрессировали, но после его отмены патологический процесс возобновился. 

Несмотря на терапию, площадь поражения постепенно увеличивалась с вовлечением периоральной и периорбитальной зон слева, в том числе в области левой щеки и верхнего левого века (рис. 1). Учитывая длительную неэффективность проводимого лечения, родители снова обратились к педиатру, порекомендовавшему госпитализацию в дерматологическое отделение для проведения обследования и коррекции терапии. 

ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР 

При осмотре состояние ребенка удовлетворительное, сознание ясное, активность не нарушена. Исследование других органов и систем без особенностей. 

Status localis. Кожный патологический процесс носит локализованный характер. Высыпания располагаются в области правой щеки, периорбитальной и периоральной зонах, а также на левом верхнем веке. Представлены многочисленными сливающимися эритематозными папулами и пустулами на фоне застойной эритемы с тенденцией к увеличению площади поражения и многочисленными сателлитами по периферии (рис. 1). Часть высыпаний покрыта сероватыми чешуйками. Отмечается поредение бровей и ресниц в очагах воспаления (рис. 2). В подколенных сгибах обнаруживаются единичные слабоинфильтрированные эритематозные папулы на фоне бледной эритемы. При осмотре под лампой Вуда специфической флюоресценции не обнаружено. Ногти и волосы структурно не изменены, субъективно высыпания не беспокоят ребенка. У его матери выявлены немногочисленные эритематозные шелушащиеся мелкие пятна на руках и спине, а также дистально-латеральный онихолизис и изменение цвета ногтевых пластин первых пальцев стоп. 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 

Учитывая торпидное течение заболевания, отсутствие эффекта на терапию топическими противовоспалительными препаратами, тенденцию к увеличению площади поражения, асимметрию и склонность к периферическому росту с формированием сателлитных очагов и поражением волосяных фолликулов, а также наличие у матери характерных шелушащихся высыпаний и поражения ногтевых пластин пальцев стоп, ребенку был установлен клинический диагноз «гранулема Майокки». В соскобе с очагов кожного поражения матери и при исследовании ее ногтевой пластины выявлены мицелий и споры. Установлен диагноз «дерматофития гладкой кожи, онихомикоз». 

ДИНАМИКА И ИСХОДЫ 

Как правило, чтобы установить диагноз ГМ, требуется патогистологическое исследование для выявления гнойного инфильтрата с гифами в пораженных волосяных фолликулах, а также перифолликулярной гранулематозной воспалительной гигантоклеточной реакции. В нашем случае проведение биопсии кожи было затруднительным и нежелательным ввиду малого возраста ребенка и локализации патологического процесса на лице. При исследовании с 20-процентным гидроксидом калия (КОН) соскоба с пораженной поверхности кожи выявлены мицелий и споры. В клиническом и биохимическом анализе крови, общем анализе мочи клинически значимых изменений нет.  

Учитывая характерное торпидное течение заболевания и клинические симптомы, длительную терапию ТГКС, а также наличие у матери ребенка лабораторно подтвержденного микоза, было решено начать системную терапию флуконазолом (50 мг в сутки). В качестве наружной терапии использовался крем кетоконазол, длительность лечения составила 4 недели. На его фоне отмечалась быстрая положительная динамика с полным разрешением высыпаний в течение месяца (рис. 3–5) без развития стойких изменений кожи и ее придатков. При повторном исследовании соскоба мицелия и спор не выявлено. 

ПРОГНОЗ НА БУДУЩЕЕ 

ГМ имеет благоприятный прогноз, однако в ряде случаев может разрешаться с формированием атрофических рубцов и рубцовой алопеции. Эта необычная, но распространенная инфекция кожи и подкожных тканей вызывается грибковой флорой. Заболевание под именем трихофитной гранулемы впервые описано в 1896 году итальянским профессором Доменико Майокки (1849–1929). Он расценивал эту болезнь как гранулематозный воспалительный процесс, вызванный инвазией патогенных грибов — дерматофитов. Дерматофиты обычно поражают кожу и ее придатки, редко затрагивая подлежащие структуры, однако в определенных ситуациях они способны к глубокой инвазии. 

Наиболее частый возбудитель ГМ — T. rubrum, выделяемый как у иммунокомпетентных, так и у иммунокомпрометированных пациентов. Описаны и другие патогены — T. mentagrophytes, T. tonsurans, T. verrucosum, M. canis и E. floccosum. ГМ встречается во всем мире, чаще у людей от 20 до 35 лет, причем женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. Описаны генерализованные случаи ГМ у детей 3–5 лет. Для детей младшего возраста с ГМ характерно поражение кожи лица. 

Обычно дерматофиты поражают поверхностные кератинизированные слои кожи. Однако при ГМ происходит вовлечение в патологический процесс и глубоких структур, что связано с нарушением целостности эпидермального барьера, локальной и (или) системной иммуносупрессией, а также способностью самого возбудителя ускользать от иммунной системы. 

Первая и самая важная защита от грибковой инвазии обеспечивается наличием физического кожного барьера. Считается, что окклюзия и травматизация кожи из-за частого бритья и экскориаций способствуют проникновению патогена. Ошибки диагностики заболевания с последующим применением топических иммуносупрессивных препаратов, в первую очередь ТГКС, могут способствовать инвазивному процессу. В основе персистирования микозов лежат механизмы избегания иммунологического ответа организмом хозяина. Протеины грибов, связанные с доменом LysM, маскируют хитин на стенке грибковых клеток, а наличие ряда ферментов (липаза, эстераза и коллагеназа) также позволяет избегать иммунного дозора [7]. 

Дерматофиты могут вызывать глубокие инвазивные поражения при иммуносупрессивных состояниях, например у пациентов с лимфопенией, снижением уровня C3 и C4 компонентов комплемента и гипогаммаглобулинемией. У получающих системную иммуносупрессивную терапию отмечается снижение активности клеточного иммунитета и скорости фагоцитоза спор. 

В зависимости от наличия или отсутствия системной иммуносупрессии выделяют две формы ГМ. Первая ограничивается поверхностными перифолликулярными папулопустулезными высыпаниями, вторая представляет собой глубокую подкожную нодулярную форму. Первый тип в основном встречается у здоровых людей, а второй характерен для иммунокомпрометированных пациентов. 

Помимо выявления самого факта грибковой инвазии, большинство авторов рекомендуют проведение патогистологического исследования для обнаружения гранулематозного инфильтрата, однако выявляемые изменения неспецифичны и не всегда позволяют установить микотическую природу патологического процесса. Также рекомендуется проведение культурального исследования, особенно при неэффективности терапии препаратами первой линии. Использование соскоба с КОН помогает выявить патогенные мицелий и споры, но не позволяет локализовать глубину поражения и определить возбудителя. 

Терапия ГМ требует применения системных антимикотических препаратов. В литературе имеются данные об успешном использовании гризеофульвина, тербинафина, флуконазола. Выбор основывается на чувствительности возбудителя и наличии у пациента противопоказаний к препаратам. 

В представленном нами клиническом случае проведение диагностической биопсии было нежелательным из-за локализации патологического процесса на лице. Учитывая лабораторно подтвержденную грибковую инфекцию у матери, послужившей источником заражения, а также характерные клинические проявления, длительное и неэффективное применение топических противовоспалительных препаратов, выявленный патогенный мицелий и споры, нами был установлен диагноз ГМ. Из-за возраста пациента препаратом выбора оказался гризеофульвин. Однако необходимость его приема вместе с жирорастворимыми продуктами делала его неприемлемым для ребенка, поэтому в качестве системного агента мы использовали флуконазол. Терапия флуконазолом продемонстрировала высокую эффективность и быстрое разрешение высыпаний без формирования стойких рубцовых изменений. 

Данный клинический случай представляет интерес как возможность продемонстрировать редко диагностируемый, но нередко встречающийся дерматоз, протекавший под маской АтД. Длительное применение топических иммуносупрессивных препаратов привело к созданию благоприятных условий для глубокой инвазии патогена с формированием микотических гранулем. Знание о подобной патологии позволит практикующим специалистам проявлять соответствующую настороженность и избегать нерациональной терапии.