Грипп у сердечников: зона особого риска

Немного истории

Первое упоминание о гриппе относится к 412 г. до н. э. Именно тогда праотец медицины Гиппократ описал заболевание, очень похожее на привычный современному человеку недуг. У пациентов резко повышалась температура, болели голова и мышцы, саднило горло. При этом главной особенностью загадочной напасти была невероятная заразность. Если заболевал хотя бы один человек, через пару дней хворали уже десятки, а через неделю — сотни людей. Возникала настоящая эпидемия. Самые масштабные из них охватывали целые страны, а иногда и континенты. Именно такие эпидемии и фиксировались в исторических летописях.

В Средние века вспышки гриппа тоже не были редкостью, а вот уровень средневековой медицины оставлял желать лучшего. Люди тяжело болели, часто умирали (!) от респираторного заболевания, и врачи были бессильны. В качестве лечения назначалось только обильное питье и настои целебных трав, а там уж как повезет.

Современный взгляд на проблему

Грипп — острое респираторное заболевание, вызываемое РНК-содержащими оболочечными вирусами типа А, В, С.

Механизм передачи возбудителя — аэрогенный, путь — воздушно-капельный. Во внешней среде вирус неустойчив, легко погибает при воздействии ультрафиолета. На суперкапсиде вируса представлены два белка-гликопротеина: гемагглютинин и нейраминидаза. Нейраминидаза — фермент, отщепляющий сиаловую кислоту от гликопептидов мембран, пораженных вирусом эпителиоцитов, таким образов превращая их в рецепторы для гемагглютинина. К слову, сиаловая кислота — естественный ингибитор нейраминидазы, а в межсезонье ее содержание в секрете уменьшается, что отчасти и объясняет сезонность заболевания.

Цитопатическое действие вируса обусловлено истощением клеточных ресурсов инфицированных эпителиоцитов и запуском клеточного апоптоза. Также уже на ранних стадиях репликации вируса за счет действия антиген-специфических цитотоксических лимфоцитов образуется значительное количество биологически активных продуктов клеточного распада, что, в свою очередь, провоцирует выработку цитокинов. Все это вызывает воспалительную серозно-геморрагическую реакцию, повышает сосудистую проницаемость, что позволяет БАВ (биологически активным веществам) свободно выйти в общий кровоток. Последнее не лучшим образом сказывается на показателях гемодинамики.

Казалось бы, вирус тропен лишь к эпителиоцитам, так при чем тут сердце?

Вирус гриппа сам по себе, как правило, не вызывает воспалительный процесс вне органов дыхания, в частности в головном мозге и сердечной мышце, так как не способен к репликации в их клетках. Патоморфологические изменения, возникающие в этих органах, обусловлены развитием геморрагического отека в результате микроциркуляторных расстройств, что расценивается рядом авторов как «гриппозный миокардит». Реже вирус вызывает острую сердечную недостаточность (либо же декомпенсацию явления хронической сердечной недостаточности — ХСН). Также следует помнить и о неспецифических осложнениях заболевания, вызванных присоединением бактериальной инфекции (часто встречается у пожилых людей, маленьких детей и иммунокомпрометированных лиц). В этом случае стоит ожидать развития миокардита или перикардита.

Авторы недавней статьи в New England Journal of Medicine проанализировали медицинскую статистику, касающуюся примерно 20 тысяч человек старше 35 лет, у которых в период с 2009 по 2014 год был лабораторно диагностирован грипп. Среди пациентов набралось несколько сотен человек, которые обращались в больницу с сердечным приступом за год до гриппа, во время гриппа и через год после него. Оказалось, что при гриппе такие обращения отмечались в среднем 20 раз в неделю, а без гриппа — всего 3 раза в неделю. Прирост сердечных приступов происходит только в первые 7 дней болезни, чаще всего приступы случаются у пожилых людей и если грипп возник вследствие вируса типа В.

А еще следует помнить, что при нелеченой (или недолеченной) инфекции иммунный ответ организма неумолимо снижается, а значит, стоит ожидать обострения хронических заболеваний. Учитывая тот факт, что при гриппе гемодинамика находится не в лучшей форме, гипертоники вправе ожидать дестабилизацию цифр АД даже на эффективной ранее терапии, а у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, пусть и компенсированной, с минимальными явлениями недостаточности кровообращения, могут нарасти отеки и усилиться одышка. Особенно неприятен грипп, впрочем, как и любая инфекция, пациентам с мерцательной аритмией. Мало того, что у многих из них инфекционные заболевания являются своеобразными триггерами пароксизмов, так и при длительном «мерцании» мы вправе ожидать дилатацию полостей сердца (в частности, левого предсердия), ремоделирование миокарда, что на фоне тахисистолии влечет за собой тахикардитическую кардиомиопатию, по клинике схожую с ХСН. Пожалуй, распознать первые симптомы не такой уж и безобидной инфекции могут все. Но признаемся сами себе, всегда найдется тысяча отговорок, чтобы не брать больничный, а принять, скажем, жаропонижающий препарат (чаще всего парацетамол) и бодрым шагом отправиться на работу. А как же иначе?

Вторжение болезни: лучше предупредить

Современная медицина дает нам возможность принять превентивные меры и оградить себя от инфекции. Как вы уже догадались, далее речь пойдет о вакцинации.

Широкое распространение получили два типа противогриппозных вакцин: инактивированные (IIV) и живые аттенуированные (LAIV). Традиционно выпускаются противогриппозные вакцины (как IIV, так и LAIV) для защиты от трех различных вирусов сезонного гриппа (трехвалентные вакцины). В большинстве стран это до сих пор остается правилом, и производимые в настоящее время трехвалентные вакцины содержат вирус гриппа A (H3N2), пандемический вирус A (H1N1) и вирус гриппа В одной из двух линий. Вместе с тем в некоторых странах, в том числе и в России, сейчас стали доступны вакцины, защищающие от четырех различных вирусов, включая вирусы гриппа В обеих линий (четырех-, или квадривалентные вакцины). По мнению как отечественных, так и зарубежных специалистов в области инфекционных заболеваний, квадривалентная вакцина обеспечивает бОльшую защищенность от заболевания, поскольку способствует выработке иммунитета к двум штаммам вируса гриппа А и двум штаммам вируса гриппа В.

По мнению проф. А. Остерхауса, директора НИЦ опасных и зоонозных инфекций (Нидерланды), долгое время необоснованно считалось, что вирус гриппа В менее вирулентен и не может вызывать пандемии, а также что заражение вирусом этого типа протекает относительно легко. Однако опыт последних лет показывает, что география гриппа В расширяется и его вклад в сезонные эпидемии возрастает. На основании результатов многолетнего мониторинга в 2012 году ВОЗ признала потенциальные преимущества от включения второго штамма В в состав трехвалентных вакцин, и уже в 2013 году в Европе была зарегистрирована первая четырехвалентная гриппозная вакцина.

Отечественные специалисты придерживаются той же точки зрения, приводят в пример клинические исследования первой российской четырехвалентной вакцины, которые показывают, что она хорошо переносится, является низкореактогенной, обладает благоприятным профилем безопасности. Оценка иммуногенности продемонстрировала, что четырехвалентная вакцина, содержащая по 5 мкг антигенов двух вирусов типа А и двух вирусов типа В, не уступает трехвалентным референс-вакцинам по трем совпадающим штаммам и превосходит их в отношении четвертого штамма — вируса гриппа В, не включенного в трехвалентные аналоги.

Следует помнить, что независимо от типа или состава вакцины против сезонного гриппа, для получения оптимальной защиты от инфекции вакцинацию требуется проводить ежегодно.

ВОЗ раз в год обновляет состав противогриппозных вакцин на основании информации, предоставляемой ГСЭГО ВОЗ— Глобальной системой по эпиднадзору за гриппом и ответным мерам. ГСЭГО ВОЗ собирает и анализирует на постоянной основе образцы вирусов гриппа по всему миру. Каждый год один (или более) компонент вакцины, предназначенной для предстоящего сезона гриппа в Северном и/или Южном полушарии, может быть изменен с учетом наиболее часто выявляемых и недавно циркулирующих вирусов гриппа типов А и В.

Вакцина IIV одобрена для вакцинации детей старше 6 месяцев и взрослых, включая беременных женщин и лиц с хроническими заболеваниями. Исключение составляют дети в возрасте от 6 месяцев до 8 лет, не прошедшие вакцинацию против сезонного гриппа в предыдущих сезонах, которые должны быть привиты

2 раза с интервалом не менее 4 недель. Вакцинация против гриппа, проведенная во время беременности, защитит и мать, и новорожденного.

Вирусы, используемые в вакцинах IIV, инактивированы и не вызывают заболевание гриппом. У лиц, не имевших ранее контакта с антигенами противогриппозной вакцины, могут возникать такие явления, как кратковременное повышение температуры тела, недомогание, миалгия.

LAIV одобрена для вакцинации детей старше 2 лет и взрослых моложе 50 лет, не имеющих сопутствующих заболеваний. Вакцина не предназначена для беременных женщин. LAIV вводится интраназально в виде однократной дозы. Исключение составляют дети от 2 до 8 лет, не прошедшие вакцинацию против сезонного гриппа в предыдущих сезонах, которые должны получить вакцину 2 раза с интервалом не менее 4 недель.

LAIV производится на базе аттенуированных вирусов и не приводит к заболеванию гриппом, хотя могут наблюдаться слабо выраженные симптомы заболевания (например, насморк, заложенность носа, повышение температуры тела, боль в горле). Наиболее распространенные побочные эффекты вакцины носят более мягкий и транзиторный характер по сравнению с симптомами гриппозной инфекции.

Предупрежден — значит вооружен. Мы постарались максимально подробно рассказать о преимуществах вакцинации против гриппа, а также о последствиях, которые могут возникнуть, если лечиться неправильно или не лечиться вовсе.