Гуморальный дефект вчера и сегодня

Первичные иммунодефициты (ПИД) находятся в центре внимания ученых, описавших около 330 нозологических форм и открывших 320 генов, программирующих развитие этой патологии. Необратимое нарушение функции иммунной системы (ИС) повышает восприимчивость больного к тяжелым инфекциям, зачастую приводящим к смерти. До недавнего времени врожденный иммунодефицит считался редким заболеванием, но с появлением все новых возможностей генетического анализа число выявленных случаев ПИД неуклонно растет.

ГЕТЕРОГЕННАЯ ГРУППА

ПИД—это гетерогенная группа заболеваний. Одни формы настолько незначительны, что не замечаются многие годы, а другие проявляются почти сразу после рождения. Классификация ПИД базируется на основном иммунологическом дефекте, например: Т-лимфоцитов (комбинированные ПИД), нейтрофилов (дефекты числа и функции), В-лимфоцитов (ПИД с дефектом гуморального звена иммунитета) и т.д. (табл. 1).

Больные с установленным диагнозом нуждаются в наблюдении и длительном лечении (в противомикробной, заместительной, иммуносупрессивной и иммунокорригирующей терапии). Ведь для многих форм ПИД характерны грубые дефекты ИС с крайне неблагоприятным прогнозом для жизни. Тогда вышеупомянутый комплекс лечебных мероприятий становится подготовительным этапом к основной терапии пациента и не может затормозить прогрессию заболевания.

Дефекты могут затрагивать лишь одно отдельное звено иммунитета, но и в этом случае возникающие в процессе жизни осложнения приводят к инвалидизации. Спасение для больных с врожденным иммунодефицитом заключается в трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Несмотря на возможности метода 20% всех ТГСК заканчиваются летально или сопровождаются тяжелыми осложнениями, в связи с чем пациентов с некоторыми видами ПИД ведут преимущественно консервативно.

К ПИД с возможностью консервативного лечения относятся иммунодефициты с нарушением образования антител (или дефектами гуморального звена иммунитета), приводящим к гипо- или агаммаглобулинемии. Данная группа включает:

• Х-сцепленную агаммаглобулинемию (ХСА);
• аутосомно-рецессивные (АРА) и аутосомно-доминантные (АДА) формы агаммаглобулинемии;
• общую вариабельную иммунную недостаточность (ОВИН).

ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ

Первым описал клинический случай врожденного иммунодефицита с гуморальным дефектом Огден Брутон. Впоследствии в его честь назвали ген Btk, фермент (тирозинкиназа Брутона) и само заболевание — Х-сцепленную агаммаглобулинемию. Ученый наблюдал за восьмилетним мальчиком с частыми инфекционными эпизодами с 4 лет (менингит, повторные отиты, синуситы, 14 эпизодов пневмонии). По данным электрофореза белков плазмы крови у него выявили агаммаглобулинемию. Брутону удалось заместить отсутствующий гаммаглобулин эмпирическим введением человеческого иммуноглобулина, что позволило ребенку дожить до взрослого возраста в середине прошлого столетия, и это была редкая удача!

Развитие Х-сцепленной формы агаммаглобулинемии вызывает дефекты в гене В-клеточной тирозинкиназы (Btk), открытом 40 лет спустя, в 1993 году, двумя независимыми группами ученых из США и Великобритании. Ген включает в себя 19 экзонов и картирован на длинном плече Х-хромосомы в локусе Xq21.3-Xq22. Мутации в гене Btk приводят к нарушению работы нерецепторной (цитоплазматической) В-клеточной тирозинкиназы с молекулярным весом 77 кДа, состоящей из 659 аминокислот. Этот фермент подкласса протеинкиназ отвечает в том числе за развитие, пролиферацию и дифференцировку клеток. Потеря его функции приводит к обрыву созревания В-лимфоцита на стадии про- и пре-В-клетки.

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

В современной классификации ПИД Международного союза иммунологических обществ (International Union of Immunologic Societies— IUIS) группа с преимущественным дефицитом антител подразделяется на подгруппы по количеству В-лимфоцитов.

1. ПИД с отсутствием В‑клеток. 85% всех врожденных агаммаглобулинемий — это Х-сцепленная агаммаглобулинемия с мутацией в гене Btk. Передается исключительно по материнской линии: болеют одни мужчины.
   
   Аутосомно-рецессивные формы агаммаглобулинемии c дефицитом В-клеток, согласно классификации ПИД IUIS2017 года, представлены дефектами: 
• тяжелой µ-цепи (IGHM). Ген, ответственный за интрацитоплазматическую тяжелую µ-цепь в пре-В-клетках, открыли спустя 3 года после Btk;
• Igα (CD79 A): ген кодирует протеин Ig, который входит в структуру пре-В-клеточного рецептора, образуя трансмембранный модуль передачи сигнала совместно с Igβ; 
• Igβ (CD79 B);
• λ5 (IGLL1): мутация гена приводит к нарушению одного из двух полипептидов, входящих в структуру суррогатных легких цепей пре-В-клеточного рецептора в предшественниках В-лимфоцитов;
• BLNK (BLNK): ген отвечает за цитоплазматический протеин (B-cell linked protein), участвующий в дифференцировке про-В- в пре-В-клетку путем передачи сигнала с BCR в клетку;
• PIK3R1 (PIK3R1): мутации в гене ведут к снижению числа про-В-клеток. АД-форма представлена дефектом транскрипционного фактора E47 (TCF3).
  
  
2. ПИД с количеством В‑клеток >1%. Сюда вошли ПИД с фенотипом ОВИН, а также ХС-, АР- и АД-формами наследования и многообразием уже открытых генетических дефектов: мутации в гене PIK3CD в вариантах GOF/LOF (гиперактивации/потери функции поврежденного белка), дефицит CD19, CD20, CD21, CD81, NFκB2, IKAROS, TACI, BAFF-рецептора и др.
   
   
3. Другие дефекты антител с нормальным или повышенным числом В‑клеток. Это ПИД с резким снижением IgG, IgA, но с нормальным или повышенным содержанием IgM (дефицит AID, UNG и проч.), а также ПИД с функциональными недостатками антител и изолированно — их цепей.

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ

Прогнозируемая генетиками средняя частота встречаемости ХСА в популяции (1 на 50 тыс. новорожденных мальчиков) колеблется в разных этнических группах и странах:

• США — 1 на 379 тыс. человек;
• Великобритания — 2–3 на 1 млн;
• юг Израиля (среди проживающих там евреев и бедуинов) — 0,62 и 3,28 на 100 тыс. новорожденных соответственно;
• Китай — 4,3 на 1 млн мужчин.

В менее развитых странах и там, где недостаточно представлена система регистров (Центральная и Восточная Европа, Южная Африка, Малайзия), ХСА встречается значительно реже, что объясняется отсроченной диагностикой и полиморфностью фенотипа заболевания, а также ограниченным доступом населения к квалифицированной медицинской помощи.

Распространенность всех АР форм агаммаглобулинемии в популяции — 5:10 млн, при этом на дефект тяжелой µ-цепи приходится не менее 20–30% случаев. Другие дефекты встречаются значительно реже. Важно отметить, что частота АР форм агаммаглобулинемии выше в тех популяциях, где практикуются близкородственные браки.

По данным Hans D. Ochs с соавторами (2014 год), распространенность ОВИН составляет от 1:10 тыс. до 1:100 тыс. населения (в среднем 1:25 тыс.) с равномерным распределением между полами. Несмотря на разные генетические причины заболевания этой группы похожи фенотипически, что и позволило выделить их из остальной массы врожденных иммунодефицитов.

Критерии диагноза:

• снижение концентрации иммуноглобулинов IgG, IgA и/или IgM в сыворотке крови (не менее 2 стандартных отклонений ниже среднего для соответствующего возраста);
• отсутствие изогемагглютининов и/или плохой ответ на вакцинацию;
• начало заболевания после двух лет.

ВРЕМЯ МАНИФЕСТАЦИИ

У 50–60% больных первые клинические симптомы ХСА и АРА появляются уже к концу первого года жизни, что связано с постепенным истощением у ребенка полученных через плаценту материнских IgG и невозможностью вырабатывать новые антитела самостоятельно.

В связи с использованием широкого спектра эффективных антибиотиков средний возраст появления первых клинических симптомов повышается, а постановки диагноза—снижается (особенно при семейных случаях агаммаглобулинемии). По данным Winkelstein с соавторами (2006 г.), средний возраст диагностики у ребенка с семейным анамнезом — 2,6 года, без него — 5,4 года. У больных без отягощенного семейного анамнеза агаммаглобулинемия чаще всего распознавалась в момент госпитализации с тяжелой или "необычной" инфекцией.

В ХХ веке среди ОВИН выделяли 2 возрастных пика клинической манифестации, что не подтвердилось со временем. Сейчас считается, что возраст появления первых симптомов и постановки диагноза ОВИН имеет нормальное распределение (Гаусса).

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

1. Тяжелые, повторные инфекции: 
• дыхательной системы — синуситы, бронхиты, пневмонии;
• желудочно-кишечного тракта—диареи, ассоциированные с Giardia lamblia, ротавирусом, сальмонеллезом или криптоспоридиозом;
• органов слуха (отиты).
  
  Реже встречаются поражения:
• кожи; 
• ЦНС — менингиты и энцефалиты; 
• опорно-двигательного аппарата — артриты и остеомиелиты.
  
  

В качестве возбудителей при данной форме ПИД чаще всего выступают инкапсулированные бактерии (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella Catarrhalis), реже обнаруживаются сложные в выделении культуральными методами Ureaplasma, Mycoplasma, Campylobacter jejuni, Flexispira rapini. Особую опасность для больных агаммаглобулинемиями представляют энтеровирусы (полиовирус, эховирус, вирус Коксаки). При ОВИН из-за Т-клеточного дефекта разной степени выраженности существует вероятность оппортунистических инфекций.

2. Артриты при агаммаглобулинемии часто имеют реактивный характер. Их развитие зависит от адекватности заместительной терапии иммуноглобулином. Претрансфузионная концентрация IgG более 8 г/л улучшает клиническую картину, а 5–8 г/л — сопряжена с эпизодами рецидивов артрита.
   
   
3. Аутоиммунитет и иммунная дисрегуляция. Аутоиммунные осложнения более характерны для ОВИН. Ранее предполагалось, что это редкая патология при агаммаглобулинемии и воспалительные поражения суставов и кишечника зачастую обусловлены персистенцией инфекционного патогена. Часть пациентов действительно отвечали на адекватную заместительную и противомикробную терапию после идентификации возбудителя. У другой же части сохранялись низкая прибавка в весе, боль в животе и низкие претрансфузионные концентрации Ig G. Описаны случаи классического течения ревматоидного и псориатического артрита у пациентов с ХСА. Детальный анализ больших когорт таких больных показал:
• 12% из них жаловались на артралгии и отеки суставов;
• 18% имели диагноз «артрит»;
• 35% — сопутствующую желудочно-кишечную симптоматику, при этом у 10% был задокументирован диагноз "воспалительное заболевание кишечника (ВЗК)".
  

Активно изучаются нередкие случаи тяжелых форм ВЗК (эрозивноязвенных и перфоративных) у пациентов с XСA. Одна из рабочих версий связана с дисфункцией Т-лимфоцитов на фоне гипоморфных — "слабых" — мутаций Btk (чаще всего миссенс-мутации или нарушения сайта сплайсинга). При этом может сохраняться частичная экспрессия белка и по сравнению с классическим вариантом возможны несколько более высокие цифры IgM и число периферических В-клеток. Гипоморфные мутации Btk дают более "мягкий" фенотип основного заболевания, и тогда на первое место для врача ошибочно выходит, например, кишечная симптоматика.

Повышенную склонность к ВЗК (болезни Крона, язвенному колиту) у пациентов с агаммаглобулинемией связывают с нарушением в моноцитах физиологического ингибирования белком BTK белка NLRP3, входящего в провоспалительную инфламмасому. Это ведет к гиперактивации воспалительного каскада при стимуляции NLRP3 лигандами бактериальной и вирусной природы и в конечном итоге — к избыточной выработке провоспалительного интерлейкина 1β (ИЛ-1β).

Сложность ведения больных ВЗК на фоне ПИД еще и в том, что адекватная заместительная терапия не позволяет добиться контроля над осложнением и требуется дополнительное назначение иммуносупрессивной терапии, зачастую подбираемой экспериментальным путем.

Описано нетипичное течение XСA у пациентов с рецидивирующим гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом (ГЛГ) с переходом в ремиссию только после регулярной заместительной терапии иммуноглобулином.

Аутоиммунные проявления при ОВИН включают ревматоидный артрит, болезнь Шегрена, системную красную волчанку, тиреоидит, дерматомиозит, иммунную тромбоцитопеническую пурпуру, аутоиммунную гемолитическую анемию и др.

4. Бронхоэктазы — необратимая аномальная дилатация бронхов (рис. 1, рис. 2), возникающая вследствие длительного эндобронхиального воспаления. Это одна из главных причин снижения качества и продолжительности жизни, частой заболеваемости и смертности у детей с врожденным дефектом антителопродукции. Восприимчивость к повторным инфекциям повышается из-за застоя мокроты в кистозноизмененных бронхах, что замыкает патологический круг. ПИД с бронхоэктазами отличаются прогрессирующим течением и плохо поддаются лечению.

   Ретроспективные исследования еще в конце прошлого столетия показали, что лучшие предикторы сохранности функции легких— ранняя диагностика и адекватная патогенетическая и профилактическая противомикробная терапия. Частота хронического поражения легких (включая бронхоэктазы) прямо зависит от возраста пациента при первичной диагностике ПИД.

   

   Золотой стандарт диагностики — компьютерная томография органов дыхания. Антибактериальная, заместительная и физиотерапия — основные способы стабилизации состояния и замедления прогресса заболевания. Радикальный метод лечения — оперативное удаление соответствующего участка при локальном поражении, однако высок риск рецидива в других областях. В крайне тяжелых случаях бронхоэктатической болезни легких проводится их трансплантация.

   
   
5. Онкологические осложнения. Их вероятность при ОВИН высока: описано 23-кратное увеличение риска развития лимфомы и 50-кратное—рака желудка. А вот при ХСА онкологические осложнения редки: в среднем — 1,5–6 % случаев. Речь идет главным образом о карциноме ЖКТ у мужчин 20–40 лет (в популяции она встречается после 50 лет), что требует более раннего скрининга ЖКТ. Также описаны единичные случаи аденомы гипофиза, плоскоклеточного рака легких, остеосаркомы и 2 случая Т-клеточной лимфомы.
   
   
6. Причины смерти. В ХХ веке больные умирали в младенчестве от острых бактериальных инфекций и сепсиса. С внедрением в практику ВВИГ в 1980–1990-х годах структура летальности изменилась: появились случаи смерти от гепатита С (контаминация иммуноглобулина, вводимого пациентам). Однако и здесь с улучшением методов очистки и контроля доноров проблема была сведена к минимуму. До сих пор причинами летального исхода при агаммаглобулинемиях остаются энтеровирусы. Хронические заболевания легких (бронхоэктатическая болезнь), онкология, осложнения ВЗК (перфоративные) и ТГСК также входят в список причин гибели пациентов с гипогаммаглобулинемией.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ

"Золотой" лабораторный стандарт диагностики агаммаглобулинемии— это определение содержания иммуноглобулинов крови, иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови и, в заключение, молекулярно-генетический анализ (секвенирование гена Btk по Сенгеру при подозрении на XСA).

У младенцев с гипогаммаглобулинемией и/или с семейным анамнезом актуально скрининговое исследование — ПЦР-диагностика уровня экспрессии KREC (kappa-deleting recombination excision circles— кольцевые участки ДНК, вырезанные при созревании В-клеток из локуса, кодирующего каппа-цепь) — продукта реаранжировки В-клеточного рецептора. Недорогой, но информативный анализ позволяет выявлять на доклинической стадии врожденные иммунодефициты с дефицитом В-клеток.

Снижение уровня KREC определяется на всем промежутке жизни человека с врожденной агаммаглобулинемией, поэтому изолированное выявление (при неизмененных цифрах TREC) низких цифр KREC у пациентов мужского пола в старшем возрасте может служить началом последующей диагностики у них стертых, атипических форм XСA.

В стартовых клиническом и биохимическом анализах крови зачастую нет изменений, однако до начала заместительной терапии можно обнаружить глубокую нейтропению и пограничное снижение содержания общего белка плазмы крови (за счет гамма-фракции). Отсутствие связи нейтропении с экспрессией Btk в клетках миелоидной линии подтверждается более частым выявлением агранулоцитоза у пациентов с AРA, чем с XСA.

Лабораторные критерии ОВИН — дефицит иммуноглобулинов как минимум двух классов (IgA и IgG), а также снижение ответа на митогены и нарушение выработки антиген-специфических антител. Недостаток или отсутствие IgM в сыворотке крови встречается в половине случаев, в 10–20% обнаруживаются анти-IgA антитела. Методом проточной цитометрии определяются снижение уровня плазматических клеток и изменение CD-маркеров со стороны Т-лимфоцитов, так как генетический дефект при ОВИН приводит к нарушениям иммунной толерантности и дифференцировки, а также активации В-лимфоцитов на фоне дисбаланса эффекторного Т-клеточного ответа.

Клинически при агаммаглобулинемиях обращает на себя внимание гипоплазия лимфоидной ткани: лимфоидного глоточного кольца, аденоидов, лимфатических узлов.

При патоморфологическом исследовании в лимфоузлах отсутствуют фолликулы, в пейеровых бляшках кишечника практически не определяются плазматические клетки.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ОПЦИИ

1. Заместительная терапия иммуноглобулином человеческим нормальным — это основная патогенетическая терапия для пациентов с дефектом гуморального звена иммунитета. Существуют два способа введения иммуноглобулина: внутривенный и подкожный. Внутримышечные инъекции и применение нативной плазмы, практиковавшиеся в ХХ веке, не позволяли достигать и поддерживать адекватную концентрацию сывороточного IgG, а значит, не обеспечивали надлежащую защиту. Доза ежемесячно вводимого иммуноглобулина индивидуальна для каждого человека и подбирается в зависимости от претрансфузионного содержания IgG и сопутствующего инфекционного статуса пациента.
   

   Средняя стандартная ежемесячная доза 0,4–0,6 г/л ВВИГ обычно позволяет достичь претрансфузионного уровня IgG плазмы крови 6 г/л и выше (при выявлении у пациента значений ниже данной концентрации необходимо дообследование, особенно ЖКТ). Однако наблюдения последних десятилетий показывают, что концентрация IgG 6 г/л не может обеспечить ожидаемую защиту от инфекций и стабилизировать такие текущие осложнения, как артрит, бронхоэктазы, рецидивирующие отиты и синуситы.

   Orange JS и соавторы показали, что увеличение минимально допустимого содержания IgG на 1 г/л снижает риск пневмонии на 27% (доказывая тем самым обратную зависимость концентрации IgG в сыворотке крови от частоты инфекций), а также что увеличение базового содержания IgG с 5 до 10 г/л сокращает частоту пневмоний в 5 раз. В двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании двукратное увеличение месячной дозы ВВИГ сократило заболеваемость с 3,5 до 2,5 на пациента и длительность заболевания — с 33 до 21 дня, при этом частота побочных реакций не увеличилась. При бронхоэктазах ежемесячную дозу ВВИГ увеличивают до 0,6–0,8 г/л, что позволяет улучшить функцию легких.

   Стоит еще раз подчеркнуть, что при современной степени очистки серьезных осложнений от введения даже высоких доз иммуноглобулина практически не возникает.

   
   
2. Антибактериальная терапия (АБ) наряду с ВВИГ занимает основное место в лечении инфекционных осложнений. При госпитализации больного ПИД курс АБ-терапии острого инфекционного процесса более длительный, чем у иммунокомпетентных пациентов: не менее 6 недель при условии начала в кратчайшие сроки. Кроме того, АБ-терапия должна подбираться в зависимости от результатов микробиологического исследования возбудителей из очага инфекции. Врач часто встает перед выбором: назначать ли каждому пациенту с дефицитом антител профилактическую АБ-терапию? Она, безусловно, нужна при наличии хронических очагов инфекции, нерегулярных введениях ВВИГ, спленэктомии при ОВИН, но назначение данного лечения новорожденному с XСA и семейным анамнезом вызывает сомнения. Исследования последних лет доказывают эффективность и безопасность назначения пациентам с врожденным дефектом гуморального звена азитромицина в профилактических дозах (10 мг/кг 1 раз в день 3 дня в неделю). Последний сокращает частоту обострения очагов хронической инфекции, снижает потребность в дополнительных курсах антибиотиков и риск госпитализаций.
   
   
3. ТГСК и генная терапия. Возможно применение ТГСК при врожденном дефиците антител, как и при других формах ПИД. Отдельные развивающиеся страны рассматривают данную опцию как экономически более выгодную альтернативу долгосрочной дорогостоящей заместительной терапии иммуноглобулином. Однако высокий риск таких осложнений, как реакция трансплантата против хозяина, инфекции, особенно вирусные, и смерти от данных осложнений резко снижает частоту применения ТГСК при агаммаглобулинемиях в других странах. Тем более что адекватная консервативная терапия обеспечивает удовлетворительное качество жизни пациента и не несет в себе множества жизнеугрожающих рисков.
   

   Моногенность наследования и довольно высокая частота встречаемости XСA делают это заболевание подходящим для разработки генной терапии. Проведенные исследования на животных ретровирусным вектором позволили добиться 25–50% экспрессии белка и повышения уровня иммуноглобулинов до нормальных цифр, однако антиген-специфичного антительного ответа получено на модели животных не было.

ПРОГНОЗ

С высококачественной патогенетической терапией, многообразием антибактериального лечения, адекватной своевременной диагностикой и медицинским сопровождением прогноз для больных с агаммаглобулинемией удовлетворительный. Опросы взрослых пациентов показывают, что они трудоспособны, активны и качество их жизни значимо не отличается от такового в основной популяции.

                                                                                                                                                                                                                                      Список литературы находится в редакции