Идиопатический рецидивирующий перикардит: время для смены парадигмы в диагностике и лечении

В 2024–2025 гг. в российские и американские клинические рекомендации по ведению пациентов с идиопатическим рецидивирующим перикардитом (ИРП) был включен отечественный инновационный препарат гофликицепт, что стало подлинным прорывом в борьбе с этой болезнью. О сегодняшнем состоянии проблемы и ее истории подробно рассказывает д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ Сергей Николаевич ТЕРЕЩЕНКО, руководитель Отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности, а также Экспертного центра по амилоидозу сердца ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России (далее — НМИЦ кардиологии), председатель правления Национального общества по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда.

— Сергей Николаевич, чем обусловлена актуальность проблемы ИРП?

— Речь идет об орфанном воспалительном заболевании перикарда, которое примерно в 80 % случаев «запускается» вирусной инфекцией, приводящей, в свою очередь, к хроническому аутовоспалению. И первая сложность в борьбе с этой патологией состоит в том, что для нее нет патогномоничных симптомов и специфических биомаркеров. Иначе говоря, и при перикардитах другой этиологии, и при ряде иных патологических состояний встречаются те же признаки, что и при ИРП. К тому же до последних лет не существовало патогенетической терапии ИРП. А ведь это тяжелое инвалидизирующее заболевание, при котором почти половина больных теряют работоспособность, часто негативно влияющее на прогноз!..

И еще очень важное положение: до недавнего времени из клинических рекомендаций было неясно, кто же должен вести больного с ИРП, поскольку это полиэтиологическое заболевание: кардиолог, инфекционист, ревматолог, хирург?.. К счастью,в этом отношении появилась ясность. ИРП — это, безусловно, компетенция кардиолога.

— Какова распространенность ИРП?

— Крупные международные исследования, посвященные этому вопросу, пока не проводились; он изучался лишь в отдельных странах. В Дании за последние 2 десятилетия распространенность болезни выросла на 47 % и сегодня составляет 11 случаев на 100 тыс. населения, в Италии — 27 случаев, в Финляндии — 3. Неожиданно высокий показатель среди населения США — у 5 % госпитализируемых с болями в грудной клетке диагностируется острый перикардит. Согласно статистическим данным, распространенность ИРП в российской популяции — приблизительно 1,1 случая на 100 тыс. населения.

— С какими трудностями сталкиваются специалисты в диагностике этого заболевания?

— Главная трудность в том, что, как я уже сказал, для ИРП нет характерных симптомов. Постановка этого диагноза требует последовательного исключения широкого спектра онкологических, инфекционных, аутоиммунных и других аутовоспалительных болезней. Особенностью клинической картины ИРП является смена эпизодов ремиссии и стерильного воспаления в перикарде, что обычно подтверждается болями в грудной клетке, проявляется повышением температуры тела, возрастанием уровней воспалительных маркеров (СОЭ, лейкоцитоз, содержание С-реактивного белка и ферритина). Помимо их обязательного определения используются дополнительные методы верификации диагноза (компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца). В дополнение к этому необходимо наличие бессимптомного промежутка длительностью от 4–6 недель и более.

— Как часто встречается лабораторный общевоспалительный синдром?

— Выраженный воспалительный фенотип ИРП с повышением перечисленных показателей и значительным перикардиальным выпотом выявляется только у 60 % больных — у остальных этих признаков нет.

— Но ведь присутствуют характерная боль, специфические признаки при аускультации?

— Шум трения перикарда может услышать только опытный кардиолог. И, кстати, при появлении выпота такой шум исчезает. А «классическая» для перикардита острая боль, когда пациент принимает вынужденное положение с целью облегчения болевого синдрома — наклоняясь вперед и подкладывая подушку под грудную клетку, — уменьшается, если в сердечной сумке образуется выпот. Часто боли в области сердца при перикардите принимают за острый коронарный синдром.

— Как же тогда можно распознать эту болезнь?

— В 2024–2025 гг. практически одновременно появились рекомендации по ИРП европейских, американских и российских кардиологов. Все они единодушно указывают на то, что ИРП — это диагноз исключения. Исключить же надо в первую очередь все остальные причины болевого синдрома, так как пациент, как правило, обращается к врачу с болью в груди. Затем необходимо провести комплексное обследование, лабораторные и лучевые исследования. Обязательны консультации ревматолога, фтизиатра, онколога. Настоятельно приглашаю коллег ознакомиться с алгоритмом диагностики и ведения больного с ИРП в последних отечественных рекомендациях. В их создании вместе с моими уважаемыми коллегами из 8 городов России довелось принять участие и мне¹.

— Значит ли это, что поликлинический кардиолог не всегда может поставить окончательный диагноз при ИРП?

— В любом случае, будь то окончательное или предварительное диагностическое заключение, пациент с ИРП госпитализируется. Лечение начинается только в стационаре, где и уточняется диагноз. Потому что острый перикардит — это показание для госпитализации. И только после того, как рецидив ИРП будет купирован, больной направляется на амбулаторное лечение до наступления нового обострения.

— Каковы задачи руководимого вами Отдела в составе НМИЦ кардиологии при ведении таких пациентов?

— Из 45 коек нашего Отдела 2–3 каждый месяц используются для пациентов с ИРП, чтобы уточнить диагноз в случаях, когда это не удалось сделать в других ЛПУ. Также еженедельно мы консультируем не менее 3 таких больных со всей России. Такой механизм отлажен благодаря созданному на базе Отдела чек-листу для направления на консультации. Направить к нам пациента можно после предварительной записи по телефону колл-центра НМИЦ кардиологии². И еще врач может обратиться за консультативной помощью в Центр диагностики и телемедицины Департамента здравоохранения г. Москвы. Кроме того, в нашем кардиоцентре и в Санкт-Петербургском НМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России действуют врачебные федеральные комиссии, дающие заключение о рекомендации пациенту с ИРП инновационного отечественного препарата гофликицепт (Арцерикс^®).

На базе Отдела в 2024 г. создан Экспертный центр по ИРП, информация об этом размещена на сайте Минздрава России.

— Какие подходы существуют в фармакотерапии ИРП?

— До недавнего времени для лечения ИРП в формате офф-лейбл применялись средства, не имеющие доказательной базы, например колхицин, глюкокортикостероиды, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), эффект которых был далек от желаемого. И только в начале 2020‑х гг. российская компания «Р-Фарм» создала генно-инженерный препарат гофликицепт — ингибитор интерлейкина-1, запускающего и поддерживающего воспаление при ИРП. Клинические исследования доказали, что гофликицепт уменьшает тяжесть рецидивов, в том числе ослабляя болевой синдром и ограничивая перикардиальный выпот, увеличивает безрецидивный период, снижает риск новых обострений. Таким образом, гофликицепт стал первым в мировой кардиологии препаратом для патогенетического лечения этой болезни. Именно с показанием «патогенетическая терапия ИРП» в 2024 г. лекарство было зарегистрировано в РФ для применения у пациентов старше 18 лет и вскоре вошло в отечественные клинические рекомендации по ИРП. А уже через год — то, чем могут гордиться кардиологи России, — этот уникальный препарат был включен и в консенсус Американского колледжа кардиологов³.

— Гофликицепт включен в рекомендации РФ и США как препарат 1‑й линии?

— Именно такой я вижу абсолютно заслуженную позицию гофликицепта на «поле боя» с ИРП. Думается, со мной согласны коллеги, которые участвовали в клинических исследованиях препарата и сегодня видят первые отличные результаты его использования в реальной клинической практике. Однако американские эксперты пока рекомендуют назначать это средство не на начальном этапе лечения ИРП, а в ситуции, когда названные мной лекарства категории офф-лейбл оказались неэффективными в отношении первого рецидива. Российские рекомендации также предполагают назначение гофликицепта только после того, как на 1‑й линии ступенчато «пройдут» те же НПВП, колхицин, гормоны. И только если эффект недостаточный, применяется гофликицепт. А дело в том, что пока не было клинических исследований, доказывающих его эффективность на 1‑й линии. Очень надеюсь, что скоро они начнутся.

И еще — замечательная новость для российских пациентов с ИРП. Ожидается, что на основании единогласного решения комиссии МЗ РФ в 2026 г. препарат будет включен в федеральный льготный список — перечень ЖНВЛП. Пока же такое лечение оплачивают только региональные бюджеты. Кроме того, мне бы очень хотелось, чтобы врачебные комиссии, играющие ключевую роль в рекомендации гофликицепта, появились не только в двух федеральных кардиоцентрах. Для нашей огромной страны этого совершенно недостаточно.

— Планируются ли какие-то научные исследования на базе НМИЦ кардиологии с учетом новых перспектив ведения пациентов с ИРП?

— Во-первых, нами создан протокол клинической апробации гофликицепта, переданный в Минздрав РФ. Клиническая апробация — это исследование, направленное на получение доказательств эффективности и безопасности новой медицинской технологии в реальных условиях клинической практики. Его цель — оценить возможность внедрения инновации с учетом существующих источников финансирования медицинской помощи. Подобную апробацию предполагается начать в 2026 г.

Во-вторых, мы планируем изучить влияние гофликицепта на развитие воспаления в перикарде с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Надеемся в результате этой работы узнать много нового не только о действии препарата, но и о патогенетических аспектах ИРП.

— Каковы, на ваш взгляд, направления дальнейшего изучения роли нового ингибитора интерлейкина‑1 в кардиологии?

— Уже есть исследование, доказавшие позитивное влияние гофликицепта как таргетного противовоспалительного препарата на течение инфаркта миокарда, при котором всегда развивается локальное и системное воспаление. На мой взгляд, это показывает, что впереди у гофликицепта большое кардиологическое будущее, и не только в борьбе с ИРП.

_______________________________

¹ Арутюнов Г.П., Барбараш О.А., Везикова Н.Н., Галявич А.С., Жиров И.В., Зырянов С.К., Козиолова Н.А., Моисеева О.М., Орлова Я.А., Петрова М.М., Потешкина Н.Г., Тарловская Е.И., Терещенко С.Н., Чесникова А.И. Стратегия наблюдения пациентов с идиопатическим рецидивирующим перикардитом. Согласованная позиция экспертов Российского кардиологического общества и Евразийской ассоциации терапевтов. Кардиология. 2024;64(10):62–7. doi: 10.18087/cardio.2024.10.n2766.

² Телефон +7 (495)-150-44-19, ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России

³ 2025 Concise Clinical Guidance: An ACC Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Pericarditis: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J. Am. Coll. Cardiol. 2025:S0735–1097(25)06503–9. doi: 10.1016/j.jacc.2025.05.23.