Одним из наиболее эффективных направлений в профилактической модели здравоохранения, несомненно, является массовая вакцинопрофилактика детей и взрослых. С ней открываются широкие возможности защиты от инфекционных заболеваний при рациональном использовании экономических ресурсов.

УПРАВЛЕНИЕ ИНФЕКЦИЯМИ

Приоритетами государственной политики в сфере медицинской науки и здравоохранения в России остаются сохранение здоровья нации, снижение уровня смертности и увеличение продолжительности активной жизни людей. Залогом достижения этих целей является профилактическая модель современного здравоохранения, направленная на предупреждение развития заболеваний в период от младенчества до пожилого и старческого возраста, формирование установок к здоровому образу жизни, создание безопасных условий окружающей среды, воспитания и обучения, профессиональной деятельности.

Современная вакцинопрофилактика сохраняет жизни, здоровье и качество жизни, предотвращая развитие ряда соматических неинфекционных болезней (подострого склерозирующего панэнцефалита, эндокардита, миокардита, пороков сердца и др.) и некоторых распространенных форм злокачественных новообразований органов аногенитальной и орофарингеальной области, карциномы печени. Именно на решение этих приоритетных задач нацелена деятельность в рамках национального проекта "Здравоохранение", разработанного в соответствии с Указом Президента Российской Федерации № 204 "О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года" от 07.05.2018 на основании Постановления Правительства РФ "Об организации проектной деятельности в Правительстве РФ" от 31.10.2018 № 1288.

Разработка, применение и совершенствование национального календаря профилактических прививок (НКПП) у нас в стране позволили достичь значительных успехов. В первом десятилетии XXI века в России на фоне существенного сокращения детской смертности заметными темпами снижалась и общая смертность населения от инфекционных болезней. Об эффективности комплекса специфической вакцинопрофилактики свидетельствует снижение заболеваемости от инфекционных болезней ежегодно на 3,8 % в период с 2002 по 2008 гг.

Достижения отечественной программы иммунизации наглядно демонстрируют и данные по заболеваемости вакциноуправляемыми инфекциями, регистрируемой в течение почти трех последних десятилетий (табл. 1). С 1997 г. в нашей стране не регистрируются случаи вирусного полиомиелита, вызванного диким штаммом вируса. В тысячи раз упала заболеваемость дифтерией и краснухой, случаи инфекций практически не регистрируются. Вакцинация против гепатита В, проводимая у младенцев в рамках НКПП с 2000 г., позволила к 2017 г. добиться почти 50-кратного снижения числа случаев заболевания населения острым гепатитом В; заболеваемость хроническим гепатитом В снизилась в 1,6 раза, а среди детей в возрасте до 14 лет — в 4 раза (по данным за 2006–2007 гг. по сравнению с 2005 г.).

По мере появления значимых успехов в борьбе со смертельно опасными инфекциями, достигнутых благодаря рутинной педиатрической вакцинации, все чаще признается необходимость поддержания и расширения этих достижений за пределы детского возраста. Перспектива глобального сокращения доли детской популяции с 32 до 29 % к 2025 г. на фоне взросления и старения населения также заставляет расширить границы полезного эффекта рутинной иммунизации за пределы детского возраста.

Показано, что вакцины могут способствовать увеличению продолжительности и качества жизни, защищая от болезней, приводящих к смерти. В США, по некоторым оценкам, 99 % всех случаев смерти, вызванных болезнями, предотвращаемыми с помощью вакцин, происходят среди взрослого населения. Это около 40 000– 90 000 смертей ежегодно. В основном они связаны с гриппом и пневмококковыми заболеваниями, хотя другие инфекции, такие как гепатит В и папилломавирусная инфекция, также вносят свой вклад (Tan L. et al., Bridges C.B. et al., Centers for Disease Control and Prevention).

Ряд недавних исследований показал, что гриппозная инфекция является потенциальным триггером для сердечно-сосудистых заболеваний, включая острые коронарные синдромы (Warren-Gash C. et al., Warren-Gash C. et al., Ludwig A. et al.), а также фибрилляции предсердий (Chang T.Y. et al.). Напротив, согласно результатам клинического исследования, пожилые американцы, привитые от гриппа, на 20 % реже страдали сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями и имели меньший (на 50 %) риск смерти от всех причин по сравнению с невакцинированными людьми преклонного возраста. В Швеции одновременное применение полисахаридной пневмококковой и инактивированной противогриппозной вакцин значительно сократило риск смерти пожилых людей в стационаре от пневмонии и сердечной недостаточности. Кроме того, создание новейших вакцин против ряда других инфекций (папилломавирусной инфекции, инфекции Herpes zoster, цитомегаловирусной инфекции и др.) может принести значимую пользу и для взрослой популяции в целом.

Рис 1.Иммунизация как часть здорового образа жизни (адаптировано по Roy K. Philip et al. Life-course immunization as a gateway to health, Expert Review of Vaccines. 2018, 17(10): 851-864. DOI: 10.1080/14760584.2018.1527690)

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ГЛОБАЛЬНОЙ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ: ВАКЦИНАЦИЯ НА ПРОТЯЖЕНИИ ВСЕЙ ЖИЗНИ

Вакцинация уже вчера и сегодня направляет свои усилия и возможности на удовлетворение многочисленных потребностей и решение проблем общественного здравоохранения. Стремительное развитие вакцинологии за последние два десятилетия сопровождалось созданием целого ряда вакцинных препаратов, предотвращающих инфекционные заболевания с высоким эпидемическим, социальным и экономическим бременем. В частности, пневмококковая конъюгированная вакцина и ротавирусная вакцина предназначены для профилактики инфекций, лидирующих по уровню глобальной смертности от контролируемых инфекций среди детей до 5 лет. Более значимые год от года успехи и вклад в сохранение детских жизней позволят ежегодно спасать с помощью профилактических прививок до 3 млн человеческих жизней на планете — по 1 жизни каждые 5 секунд.

Наряду с прямым предназначением иммунопрофилактики — в качестве эффективного и экономически выгодного инструмента, направленного на снижение заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний,— современные иммунобиологические препараты способны выступать одним из факторов обеспечения активного долголетия населения страны, предотвращая онкологическую и сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность вследствие ассоциированных с инфекцией патологий. Важное место отводится вакцинам как средству борьбы с глобальной проблемой растущей антимикробной резистентности возбудителей и удовлетворения потребности в лекарственных препаратах в целом. Кроме того, активное развитие технологии конструирования современных вакцинных препаратов не только ведет к расширению перечня предотвратимых инфекций, но также заставляет динамично реагировать изменениями рутинного графика иммунизации населения страны, причем разных возрастных групп и с разным состоянием здоровья (концепция "Иммунизация на протяжении всей жизни" — Life-course immunization, LCI) (рис. 1).

Развитие концепции "Иммунизация на протяжении всей жизни" должно носить многокомпонентный мультидисциплинарный характер и отличаться следующими основными характеристиками: долгосрочность, разнонаправленность; включать как государственный, так и частный сегмент здравоохранения с непременным привлечением различных специалистов и профессиональных сообществ.

Принимая во внимание широкое использование преимуществ вакцинации для всех граждан, в ряде экономически развитых государств, например в США, в рутинной практике применяются схемы иммунизации для взрослых, пациентов с особенностями состояния здоровья и образа жизни, с учетом профессиональной деятельности. В частности, в международных и национальных рекомендациях профессиональных сообществ обоснованно подчеркивается первостепенная важность своевременной вакцинации пациентов с хроническими болезнями, в том числе с новообразованиями, иммунодефицитными состояниями, врожденной патологией. Именно поэтому охват вакцинацией людей с хроническими болезнями в экономически развитых государствах намного шире, чем населения в целом.

Один из частных вопросов вакцинации отдельных уязвимых групп — вакцинация беременных женщин, которые вместе с новорожденными младенцами в большей степени подвержены инфекционным заболеваниям. Многолетний опыт свидетельствует о том, что иммунизация будущих матерей против гриппа, дифтерии, столбняка или коклюша имеет приемлемый профиль безопасности, эффективна и приносит значительную пользу беременным женщинам и их детям. В ряде развитых стран мира женщинам во время беременности рекомендовано введение инактивированных вакцин против гриппа, столбняка и коклюша, а при наличии факторов риска беременным могут также вводиться и другие вакцины. В настоящее время разрабатывается несколько новых вакцин с показаниями к применению во время беременности: против респираторно-синцитиального вируса и стрептококка группы В.

Вместе с тем вакцинация взрослых приносит дополнительные косвенные выгоды, формируя "коконную" защиту родных и близких от тяжелых контролируемых инфекций, особенно если среди них находятся уязвимые и непривитые. Кроме того, увеличение охвата населения прививками способствует эффекту коллективного иммунитета, предупреждая распространение инфекции в социуме.

Таблица 1. Число случаев инфекционных заболеваний, управляемых с помощью вакцинопрофилактики, на территории России (1990–2017 гг.)

СТРАТЕГИЯ РАЗВИТИЯ НКПП

В условиях трансформации роли и значимости вакцинопрофилактики в жизни человека и общественном здравоохранении особенно актуален вопрос совершенствования НКПП как главного инструмента реализации всей системы специфической иммунопрофилактики.

Процесс совершенствования НКПП должен основываться в первую очередь на эпидемиологии контролируемых заболеваний с учетом территориальных особенностей, финансовых ресурсов государства, а также социально-политических и культурных проблем страны. При разработке схем рутинной иммунизации и решении вопроса о внедрении новых вакцин необходимо учитывать следующие факторы:

• эпидемиологию управляемой инфекции и ее бремя, т.е. уровень и динамику смертности, заболеваемости, иных показателей общественного здоровья (госпитализации, амбулаторные посещения, уровни осложнений и др.);
• текущее качество самой вакцины: безопасность, эффективность, продолжительность защиты, формирование коллективного иммунитета, доступность и бесперебойность поставок, возможности отечественного производства;
• возможности системы здравоохранения: приверженность населения к вакцинации, экономические возможности обеспечения программы.

Кроме того, в данном вопросе следует учитывать опыт национальных программ иммунизации других стран, а также руководствоваться графиком иммунизации, рекомендованным ВОЗ.

Общемировой опыт свидетельствует, что, с учетом высокой значимости профессионального анализа, в ходе разработки плана и рутинного графика иммунизации необходимо следовать рекомендациям ведущих национальных экспертов в области эпидемиологии, инфекционных болезней, иммунологии и вакцинологии специально созданного независимого консультативного совета по вакцинопрофилактике. ВОЗ рекомендует странам создавать независимые экспертные советы по иммунизации (National Immunization Technical Advisory Group, NITAG). Консультативная группа независимых экспертов должна разрабатывать национальную политику и стратегию иммунизации на основании позиций доказательной медицины и предоставлять составленные рекомендации в отношении всех вакциноуправляемых инфекционных болезней в органы управления здравоохранением.

Рис 2. Возможности вакцинопрофилактики в различные периоды жизни (адаптировано по Roy K. Philip et al. Life-course immunization as a gateway to health, Expert Review of Vaccines. 2018, 17(10): 851-864. DOI: 10.1080/14760584.2018.1527690)

ЕСТЬ ЧТО ИСПРАВИТЬ

Самым серьезным недостатком отечественного календаря прививок необходимо признать отсутствие современных высокоэффективных вакцин, предназначенных для профилактики инфекций, характеризующихся высоким эпидемиологическим и экономическим бременем, таких как ротавирусная, менингококковая и папилломавирусная инфекции, ветряная оспа. Если в отношении перечисленных инфекционных заболеваний в НКПП специфическая защита не предусмотрена вовсе, то вакцинация против отдельных инфекций — гемофильной, коклюша — ограничена лишь группами риска или возрастными когортами, что не позволяет эффективно воздействовать на основной эпидемиологический процесс заболевания (табл. 2). Для сравнения: рутинный график иммунизации детского населения США предусматривает вакцинацию от 17 инфекционных заболеваний (12 — в Российской Федерации), на территории Соединенного Королевства прививают от 15 инфекций, а в Германии, Франции, Италии и Австралии — от 14 (табл. 2).

Отслеживание эпидемиологической ситуации и последующее внесение изменений и уточнений в национальный график иммунизации должны проводиться регулярно, как это выполняется в большинстве экономически развитых государств.

В частности, у нас в стране сохранение высокого уровня заболеваемости туберкулезом, особенно в отдельных регионах, до сих пор не позволяет исключить вакцинацию против этого заболевания из рутинной программы с преимуществом максимально раннего введения вакцины БЦЖ, что соответствует рекомендациям экспертов ВОЗ. В развитых странах мира вакцинация против туберкулеза применяется лишь в рамках селективной иммунизации среди лиц, проживающих или выезжающих в эпидемически неблагополучные регионы.

Использование в большинстве стран Европейского союза, США, Австралии и в других экономически развитых государствах исключительно инактивированной полиовакцины позволило полностью исключить возможность возникновения случаев вакциноассоциированного полиомиелита и обеспечить таким образом устойчивое эпидемиологическое благополучие в отношении данной инфекции на протяжении последних двух десятилетий. Напротив, сохраняющийся риск заноса дикого возбудителя полиомиелита на территорию Российской Федерации из граничащих с ней государств и наличие собственного производства лишь оральной (аттенуированной) вакцины обусловливают необходимость сочетанного применения живой и инактивированной полиовакцин в рамках рутинной иммунизации. Единичные случаи вирусного полиомиелита, возникающие ежегодно в различных регионах России, связаны с нарушением рекомендованного графика НКПП, согласно которому первые 2 прививки против полиомиелита должны проводиться только инактивированной вакциной.

Таблица 2. Сравнение рутинных графиков иммунизации детского населения в экономически развитых странах мира и отечественного НКПП

ВАКЦИНАЦИЯ В РАЗВИТИИ

На основании глобального плана вакцинации, представленного Стратегической консультативной группой экспертов по иммунизации в 2012 г., приоритетом при разработке скоординированного плана действий в отношении вакцинопрофилактики признается стабильность действующих национальных программ иммунизации. Подчеркивается, что высокоэффективные программы иммунизации должны быть неотъемлемой частью хорошо функционирующей системы здравоохранения. Эффективность всей системы мероприятий состоит в массовом охвате профилактическими прививками, что позволяет достигнуть наиболее значимых успехов в снижении детской смертности, заболеваемости и улучшении других показателей общественного здоровья даже в условиях социально-экономического неблагополучия. Кроме того, рутинный график профилактических прививок необходимо расширять иммунизацией большей доли взрослого населения. Эти действия обеспечат реализацию концепции "Иммунизация на протяжении всей жизни" (Life-course immunization), нацеленной на общее получение пользы и достижение успехов от эффективной профилактической технологии независимо от возраста (рис. 2).

Экономический эффект от реализации концепции "Иммунизация на протяжении всей жизни" будет способствовать снижению затрат на здравоохранение за счет снижения резистентности к антимикробным препаратам, сокращения количества и длительности госпитализаций, снижения уровня амбулаторной обращаемости, уровня заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний и обусловленных вирусно-бактериальной этиологией соматических болезней независимо от возраста, повышения производительности труда за счет предотвращения заболеваний и/или их осложнений среди работоспособного населения и т.д.

Все отмеченное выше указывает на необходимость реализации стратегий вакцинации на протяжении всей жизни (рис. 3), разработки так называемых "целевых календарей" профилактических прививок для групп населения высокого риска развития и тяжелого течения контролируемых инфекций, а именно: пожилых людей, беременных женщин, путешественников, представителей некоторых профессий (медицинские работники, учителя и преподаватели, работники транспорта и коммунальной сферы и т.д.), пациентов с хронической патологией.

И хотя перечень действующего в настоящее время НКПП Российской Федерации включает вакцинацию отдельных декретированных групп, структура рутинной иммунизации разрозненна, что требует систематизации в целях понимания практическим специалистом и удобства при рутинном использовании.

Реализация стратегии совершенствования НКПП должна обеспечиваться решением следующих тактических задач (см. рис. 3, табл. 2):

1. оптимизация существующего календаря прививок с заменой вакцины АДС-М при проведении ревакцинаций против дифтерии и столбняка в 6–7 и в 14 лет на вакцину АаКДС-М со сниженным количеством антигенов коклюша, дифтерии, столбняка, а также расширение контингента детей, подлежащих профилактическим прививкам против гемофильной инфекции типа b, до рутинного применения у всех детей первых 5 лет жизни;
2. расширение перечня инфекционных болезней, против которых профилактические прививки включены в НКПП: ротавирусная инфекция, ветряная оспа, папилломавирусная, менингококковая инфекция, гепатит А;
3. разработка целевых схем иммунизации в рамках НКПП для определенных возрастных когорт, пациентов с хроническими болезнями, групп профессионального риска.

В соответствии с рекомендациями экспертной комиссии ВОЗ приоритетными вакциноуправляемыми инфекциями являются следующие:

• пневмококковая инфекция (включена в НКПП Приказом Минздрава России от 21.03.2014 № 125н "Об утверждении регионального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям");
• ротавирусная инфекция;
• Hib;
• папилломавирусная инфекция.

ВАКЦИНАЦИЯ КАК ЧАСТЬ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Значительные успехи в сокращении заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний достигнуты за прошедшее столетие повсеместно с использованием профилактической вакцинации, порядок которой определен во всех странах национальным рутинным графиком иммунизации. Ни один ребенок не должен умирать от предотвратимой причины, и все дети должны иметь возможность полностью реализовать свой потенциал в области здоровья и благополучия. Своевременное реагирование на изменение эпидемиологической обстановки, лицензирование новых вакцин и анализ их эффективности и безопасности позволяют совершенствовать практику российской вакцино-профилактики, принося все новые выгоды для сохранения здоровья населения.

Концепция "Иммунизация на протяжении всей жизни" в настоящее время рассматривает вакцино-профилактику как инструмент максимальной защиты от инфекций каждого гражданина независимо от возраста. Общепризнанно, что современная вакцино-профилактика имеет все возможности стать одним из ведущих факторов увеличения не только продолжительности, но и качества жизни, то есть одним из слагаемых здорового образа жизни, способствуя сохранению оптимального уровня здоровья населения в любом возрасте и обеспечению активного и здорового долголетия.

Исходя из этого, пришло время трансформировать отношение к вакцинации: не только как к медицинскому вмешательству, но и как к поведенческой деятельности, направленной на укрепление здоровья современного человека.