Инфекции и беременность – несовместимый тандем?

Перечень обследований на инфекции, назначаемых женщине во время беременности и тогда, когда она попадает в роддом, будет обновлен в клинических рекомендациях «Нормальная беременность», разработанных Российским обществом акушеров-гинекологов. И изменений по сравнению с ныне действующим порядком будет много. Подробнее об этом в интервью для нашей газеты рассказала главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в СФО Наталья Владимировна Артымук.

– Наталья Владимировна, какие инфекции представляют наибольшую опасность для беременной женщины и ее будущего ребенка?

– ВИЧ‑инфекция, гепатиты В и С, коревая краснуха, грипп H1N 1, сифилис – наиболее жизнеугрожающие в акушерстве. А для новорожденных очень опасен и бета-гемолитический стрептококк.

– А какие инфекции наиболее опасны среди тех, с которыми беременные встречаются чаще всего?

– Наиболее частая инфекция при беременности – ОРВИ, а в зимний период – грипп. Все мы прекрасно помним пандемию свиного гриппа 2009–2010 годов. Она отличалась как высокой материнской смертностью из-за осложнений вирусно-бактериальной пневмонии, так и большими перинатальными потерями у женщин, перенесших это заболевание. К сожалению, практически каждый год у нас в Сибири случаются летальные исходы у беременных от вирусно-бактериальной пневмонии.

Профилактика этого заболевания – в первую очередь вакцинация. Уровень вакцинации, в том числе у беременных, в нашей стране сильно различается по регионам. Причем необходимость вакцинации у беременных зачастую недооценивается и самими женщинами, и их лечащими врачами. Важно минимизировать контакты беременной, уменьшить ее пребывание в общественных местах, исключить контакт с больными респираторными инфекциями. Необходимо также использовать средства гигиены, прежде всего марлевые повязки на лицо. Обязательной на этапе планирования беременности считается вакцинация не только против гриппа, но и против коревой краснухи и ветряной оспы при отсутствии иммунитета.

– Какие инфекции обязательно нужно исключить, когда женщина поступает в женскую консультацию, а также перед тем, как она попадет в роддом?

– Сегодня любая беременная обязательно проходит рутинное обследование на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, токсоплазмоз, краснуху. Также проводится микроскопическое обследование вагинального содержимого, в том числе на трихомонаду, гонококк, грибы, и микробиологическое исследование отделяемого цервикального канала. Выполняется и ПЦР‑диагностика хламидиоза. Кроме этого, во втором триместре беременности проводится бактериологическое исследование мочи.

– Считаете ли вы этот алгоритм достаточным? Известно, что беременные женщины нередко жалуются на то, что анализов им приходится сдавать слишком много.

– Я считаю, что в отношении обследования на бета-гемолитический стрептококк следует расширить его определение до рутинного у беременных женщин перед родами. По результатам таких обследований может назначаться интервенционная терапия. Она позволяет предупредить инфекционный риск, прежде всего у новорожденных.

А вот в отношении некоторых других инфекций существующий протокол следует считать избыточным. Так, рутинное определение хламидий методом ПЦР в ранние сроки беременности не влияет на ее исход. Так же как и бесконечные взятия крови у беременной на сифилис: три раза – рутинно, а также при каждой последующей госпитализации, включая госпитализацию на родоразрешение. Все это составляет как минимум четыре обследования. А наибольшее количество обследований может достигать 10–12 за беременность. Это, конечно, следует считать необоснованным.

Также не доказана польза определения иммуноглобулинов классов G и M к токсоплазмам. Это обследование, которое, согласно порядку, введенному приказом МЗ РФ № 572н, проводится всем беременным в РФ, также является излишним.

Протоколы обследования на инфекции в разных странах различные. Однако доказательная база относительно обследования беременных на инфекции пока существует только в отношении сифилиса, ВИЧ‑инфекции, гепатитов В и С, краснухи, бета-гемолитического стрептококка.

В настоящее время не рекомендовано направлять пациентку на определение в плазме крови иммуноглобулинов классов М и G к возбудителю токсоплазмоза (Toxoplasma gondi), а также цитомегаловируса и вируса простого герпеса во время беременности из-за большой доли ложноположительных результатов и риска необоснованной терапии заболевания. У беременных с клиническими проявлениями герпетической инфекции необходимо проводить забор материала из очага поражения и только при отрицательном результате проводить забор крови на иммуноглобулины G и M.

В то же время рекомендовано микробиологическое или молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на носительство стрептококка группы В (S.agalactiae) в 35–37-е недели беременности. Это обследование с последующей возможной терапией приводит к уменьшению колонизации стрептококком родовых путей женщин и вероятности рождения детей с признаками внутриутробной инфекции. При положительном результате исследования пациенткам назначается антибиотикопрофилактика в родах.

Также рекомендовано направлять пациентку на микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища при первом визите и в третьем триместре беременности, включая определение числа лейкоцитов и характера микрофлоры с определением наличия Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis и грибов рода Candida.

И, напротив, не рекомендовано рутинное молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала и влагалища на наличие Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и Chlamydia trachomatis. Обследование на Chlamydia trachomatis методом ПЦР следует назначать только в случае воспалительного характера мазка.

А вот проведение микробиологического исследования средней порции мочи на выявление бессимптомной бактериурии должно проводиться при первом визите обязательно. Ведь раннее выявление бактериурии и проведение терапии снижает риск развития пиелонефрита, преждевременных родов и задержки роста плода.

Именно этот перечень обследований будет регламентирован новыми клиническими рекомендациями «Нормальная беременность», разработанными Российским обществом акушеров-гинекологов.

Но все-таки самое главное – это своевременное и эффективное лечение инфекционных заболеваний, если они есть до беременности, прегравидарная подготовка, включая проведение соответствующей вакцинации.

– При каких ситуациях с инфекционными заболеваниями беременной женщины наблюдающий ее акушер-гинеколог должен принять срочные меры, например назначить дополнительные исследования, направить пациентку на консультацию к врачу-инфекционисту?

– Подозрение или выявление любого инфекционного заболевания служит показанием для дополнительного обследования и консультации инфекциониста. Именно он и лечит инфекционные заболевания у беременных.

– Какие, по вашим наблюдениям, ошибки чаще всего совершают практикующие гинекологи в отношении инфекций при ведении беременных?

– У здоровых беременных это избыточное обследование, следствие чего – зачастую необоснованное лечение: избыточные санации влагалища, назначение ненужной антибактериальной терапии.

И, напротив, иногда при наличии реального инфекционного заболевания лечение своевременно не назначается. Так, при бессимптомной бактериурии вместо положенных по протоколу антибактериальных препаратов назначаются отвары мочегонных трав. При разборе случаев материнской смертности, обусловленной вирусно-бактериальной пневмонией, установлено, что в большинстве ситуаций была недооценена тяжесть состояния пациенток, а противовирусная терапия была назначена слишком поздно.

– Как врачам избежать таких ошибок?

– Работать, опираясь на современные клинические рекомендации. Медицинская помощь согласно изменениям, внесенным в ФЗ № 323 от 25.12.2018, должна оказываться именно в соответствии с клиническими рекомендациями. Вопрос не только клинической безопасности наших пациенток, но и юридической безопасности самого врача.

Беседовал Александр Рылов