Инфекции мочевых путей в практике детского уролога

Характер и течение инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у детей во многом специфичны. Возможно, поэтому — несмотря на множество исследований — подходы к их диагностике и лечению остаются противоречивыми. Давайте же обратимся к положениям актуальных клинических рекомендаций (КР), разработанных Союзом педиатров России и Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).

Периодическая переоценка ИМП — это воспалительный процесс, обусловленный ростом и размножением патогенных микроорганизмов в мочевыводящих путях (МВП) или почках с соответствующими клиническими проявлениями. 

В качестве клинических форм ИМП рассматриваются:
• острый пиелонефрит, цистит, уретрит;
• уросепсис;
• асимптоматическая бактериурия. 

ИМП нарушают качество жизни ребенка и его родителей, изменяют привычный уклад жизни всей семьи. Важно научиться жить с этим состоянием, управлять им и качественно проводить профилактические мероприятия. 

В 2018 г. появились данные о том, что на момент постановки диагноза ИМП частота осложнений достаточно низка, но существует риск развития терминальной почечной недостаточности в последующие 10 лет. Это лишний раз доказывает, что дети с мочевым рефлюксом или ИМП должны наблюдаться на протяжении длительного времени. 

Появление новых клинико-микробиологических данных и общий технологический прогресс подразумевают среди прочего периодическую переоценку существующих лечебно-диагностических принципов и положений, чтобы привести их в соответствие с актуальными КР. В этом отношении рекомендательные документы МАКМАХ и Союза педиатров России отражают имеющиеся сложности диагностики ИМП, лечения и наблюдения больных детей. Речь идет в первую очередь об инвазивных и малоинвазивных методах диагностики и рациональном назначении антибактериальных препаратов (АБП). Кроме того, на повестке дня — фитотерапия и ее потенциальная эффективность. 

Инструментальная диагностика 

Один из наиболее остро стоящих на сегодняшний день вопросов: действительно ли всем детям с подозрением на ИМП нужна инструментальная диагностика? Дело в том, что детская урология в последние годы сильно изменилась. Стали возможными антенатальное и раннее постнатальное выявление патологии уродинамики МВП. Упоминание об инструментальных методах заставляет задуматься о рисках, в том числе о возможном последующем присоединении инфекции. 

Выделяют два основных варианта осложненной инфекции: самостоятельно присоединившаяся и ятрогенная. Предотвращение последней — задача абсолютно любого уролога, тем более работающего с детьми. Именно на диагностическом этапе, когда ребенок a priori не инфицирован, следует очень серьезно относиться к сохранению этого интактного состояния. Врачи же вынуждены обследовать детей инвазивными и малоинвазивными методами, которые, по сути, так или иначе предполагают риск инфицирования. Вот почему так важно, чтобы в медицинских учреждениях процессы стерилизации расходных материалов и контроль ее качества осуществлялись на как можно более высоком уровне. 

Современная ультразвуковая диагностика (УЗИ) максимально точно выявляет большинство патологических изменений. Правда, вопрос о вариативности нормальных размеров различных отделов МВП у детей остается открытым. Поэтому, например, пиелоэктазия не рассматривается как самостоятельный диагноз, а выступает в качестве синдрома. Значение термина «пиелоэктазия» сегодня не вполне однозначно, поскольку нет единого представления о размерах чашечно-лоханочного комплекса (ЧЛК) в условиях физиологической нормы. Эти значения зависят от нескольких факторов: гидратации организма, наполненности мочевого пузыря, положения пациента, места измерения, разрешающей способности прибора. 

Согласно описаниям в протоколах УЗИ, существует значительная вариативность величины почечной лоханки. В норме у 92 % детей она меньше 5 мм и только в 8 % случаев составляет 5–10 мм. При низких пороговых показателях возможны необоснованные назначения инструментальных исследований. В свою очередь, завышенные нормальные величины могут иметь результатом пропуск урологической патологии. То же самое относится и к диаметру мочеточника — он не должен превышать 2–3 мм в верхней или нижней трети. Мегауретер диагностируется при значениях более 7 мм, в таких случаях дети не подлежат стентированию. С учетом вышесказанного целесообразно создать единый унифицированный протокол обследования, необходимость в котором давно назрела и вполне очевидна. 

Нет полной определенности и в отношении показаний к микционной цистоуретрографии (МЦУГ). Сравнительно недавно она применялась при фебрильной ИМП в первые 2 года жизни, что было отражено в рекомендациях европейских опинионлидеров и экспертов Американской урологической ассоциации (American Urological Association, AUA). Однако в 2011 г. это положение было пересмотрено, а в 2016 г.— исключено из КР, осталась лишь рекомендация выполнения УЗИ после первого эпизода. Существующие КР указывают, что рутинно проводить процедуру МЦУГ не следует. В научном сообществе на этот счет продолжаются споры, а единое мнение, таким образом, вновь отсутствует. 

Начиная с возбудителя… 

Процесс микробиологического мониторинга в целом отлажен. Отслеживание состава патогенов, вызывающих ИМП, осуществляется регулярно. Наблюдения показывают, что на протяжении последних 30 лет он остается практическиодинаковым, меняется только процентное соотношение инфекционных агентов. Несмотря на относительную стабильность видового спектра, недостаточно знать, какой микроорганизм вызвал инфекцию в каждом конкретном случае. Важно изучать в динамике его свойства, отвечающие прежде всего за характер и рост резистентности к АБП. Изучение возбудителей ИМП также помогает выявить определенные региональные особенности, которые следует учитывать при выборе терапевтической тактики. Это значит, что основополагающие принципы лечения ИМП у детей необходимо пересматривать раз в несколько лет в соответствии с локальной частотой развития резистентности. 

Исследование ДАРМИС (2010–2011 гг.) продемонстрировало, что в период наблюдения среди возбудителей рассматриваемых заболеваний у детей до 18 лет первое место занимали представители семейства Enterobacteriaceae — 94 %, в том числе E. сoli (68,2 %), Klebsiella pneumoniae (10,7 %) и др. На долю P. mirabilis приходилось 6,9 % случаев инфицирования. В 2018 г. соответствующий показатель для Enterobacteriaceae составлял 90 % (E. coli — 80 %). Что касается антибиотикочувствительности, то определение ее у штаммов E. coli, выделенных у детей до 18 лет с неосложненными ИМП в 2010–2011 гг., подтверждало эффективность цефалоспоринов — в 97,8 % случаев, нитрофуранов — в 85,1 %, бета-защищенных ампициллинов — в 76,5 %, а аминогликозидов, карбапенемов и фосфомицина — в 100 % случаев. Однако уже по данным 2018 г. эффективность всех групп антибиотиков заметно снизилась, отчетливо прослеживалась неблагоприятная динамика роста резистентности возбудителей к АБП разных классов при сравнении результатов за 2011 и 2018 г. Можно утверждать, что назначение цефалоспоринов в известной степени обернулось негативной стороной, внося вклад вформирование бактериальной устойчивости. 

…и заканчивая лечением? 

Основой утвержденных в 2021 г. КР Минздрава России по ИМП у детей служат результаты научных изысканий и микробиологического контроля. Тем не менее многие положения этих документов представляются неоднозначными, сохраняя возможность для дополнительных исследований и дискуссий. Так, при эмпирическом лечении инфекции нижних МВП на первое место вынесен фосфомицин, предназначенный, как известно, для приема короткими курсами, не доказавшими свою эффективность в детской популяции. В группу альтернативных терапевтических вариантов перешли цефалоспорины и бета-защищенный амоксициллин при положительном бактериальном посеве. Для амбулаторного и стационарного лечения нетяжелого пиелонефрита рекомендованы цефалоспорины, при этом в качестве альтернативы все шире назначаются карбапенемы и фосфомицин, эффективность которого в результате может быть утрачена. Разработка же новых препаратов сопряжена с немалыми трудностями — опять же в связи с микробной полирезистентностью. 

Еще сложнее ситуация с нозокомиальной инфекцией, при которой в качестве стартовой терапии предлагается эртапенем. Возникают закономерные вопросы: где же место других препаратов и возможны ли некие иные решения? 

Альтернатива антибиотикам 

Приблизительно у 30 % детей ИМП рецидивирует, причем у большинства рецидив возникает в течение 3 мес после начала заболевания. Из-за риска рубцевания почечной ткани и других осложнений в более старшем возрасте при ИМП с самого начала исключительно важна оптимальная терапия. В последнее время все большее внимание уделяется фитопрепаратам, обладающим значительно меньшими побочными эффектами. Среди них следует выделить Канефрон, фармакология которого хорошо изучена. Однако в рекомендательных документах о применении данного препарата не говорится. 

Существуют данные об эффективном применения сока клюквы в профилактике мочевой инфекции. Согласно исследованиям Y. Liu и соавт. (2006), D. Zafriri и соавт. (1989), клюквенный сок благодаря содержащимся в нем флавоноидам менее чем за 3 часа повреждает фимбрии на поверхности клеток E. coli, что приводит к значительному уменьшению длины бактерий и препятствует их адгезии к эпителию МВП. 

Рассматриваются альтернативные возможности лечения: бактериофаги, пробиотики и др. Тем не менее относительно действия пробиотических средств практически нет доказательной базы, в том числе нет и отечественных исследований — можно выделить лишь диссертацию Е.И. Даниловой о назначении пре- и пробиотиков в комплексной терапии хронических пиелонефритов у детей. 

Урологам и нефрологам вместе с коллегами-педиатрами следует выработать и зафиксировать консенсус по основным положениям КР как главного руководства к действию. Наряду с этим нужно обеспечить максимальную эффективность комплексного подхода к лечению ИМП с самых ранних лет и к профилактике осложнений в более старшем возрасте. 

Анна Константинова

Список литературы находится в редакции